ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАННИХ СТАДИИ ЭНДОФИТНОГО РАКА И НЕКОТОРЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАННИХ СТАДИИ ЭНДОФИТНОГО РАКА И НЕКОТОРЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

дифференциальная диагностика ранних стадииВ клинической практике нередко приходится проводить диффе­ренциальную диагностику между эндофитным раком (особенна его диффузной формой) и некоторыми вариантами хронического гастрита, чаще в тех случаях, когда злокачественный процесс занимает ограниченный участок желудка, а инфильтрация сли­зистой оболочки и нижележащих слоев стенки выражена незна­чительно. В этих наблюдениях при проведении эндоскопического- исследования встречаются определенные трудности в разграни­чении доброкачественного и злокачественного поражения. На основании разработанных нами дифференциально-диагностиче­ских признаков (табл. 13) удалось правильно определить эндо­фитную форму рака у 176 больных, из них у 22 — ранней стадии [Соколов JI. К., Адамович А. М., 1972; Адамович А. М. и др. 1980].

Эндоскопическая картина гипертрофического гастрита всегда Яркая. Наиболее характерный признак — утолщение складок — от умеренного до значительного. Эти складки часто причудливо извитые, слизистая оболочка умеренно отечная, гиперемированная, между складками видны скопления слизи, что может симу­лировать язвенный кратер. В некоторых случаях слизистая обо­лочка представляется усыпанной небольшими уплощенными воз­вышениями полуовальной формы до 0,3—0,5 см в диаметре, ко­торые соединяясь вместе, образуют неровную поверхность («булыжная мостовая»).

Дифференциальная диагностика ранних стадии. Иногда разрастания на слизистой оболочке расположены на некотором удалении друг от друга и име­ют вид более крупных зерен, сосочков или бородавок: в редких случаях все эти варианты разрастаний представлены одновре­менно [Барчунов Б. Н. и др., 1983]. При гастроскопии обычное раздувание желудка воздухом приводит к значительному изме­нению (уменьшению) формы и размеров складок. Изредка, при некоторой ригидности участка утолщенных складок, прибегают к прицельному биопсированию этой зоны с целью исключения злокачественного процесса.

Это может наблюдаться и при оча­говой (ограниченной), и при диффузной (генерализованной) форме гипертрофического гастрита. По данным R. J. Balthazar и М. М. Davidian (1981), особую трудность составляет комп­лексная диагностика атипичного варианта инфильтративного- рака желудка, который, согласно данным этих авторов, встре­чается в среднем в 25% случаев этой формы рака. Атипичность процесса заключается в очаговой гипертрофии складок слизи­стой оболочки с сохранением их эластичности, а также пери­стальтики стенки желудка, что приводило при рентгенологиче­ском, затем и эндоскопическом исследовании к ошибочному диа­гнозу хронического гипертрофического гастрита или высказыва­нию подозрения на лимфосаркому желудка.

Дифференциальная диагностика ранних стадии. Однако при гисто­логическом исследовании материала прицельной биопсии у~ 5 больных была обнаружена аденокарцинома и в одном слу­чае— хронический гастрит. При проведении у этих 5 больных хирургического вмешательства в 3 случаях пришлось ограни­читься диагностической лапаротомией ввиду генерализации опу­холевого процесса, а у 2 больных осуществлена резекция же­лудка.

Чаще вызывает затруднения эндоскопическая дифференци­альная диагностика между диффузной формой гипертрофического- гастрита и раком, особенно в случаях выраженных воспали­тельных изменений, когда складки не удается расправить полно­стью, а изменения слизистой оболочки (резкий отек, инфильтра­ция, легкая ранимость, кровоизлияния, иногда мелкие изъязвле­ния) не позволяют с уверенностью исключить злокачественный процесс. Reichmann V. J. и соавт. (1979) наблюдали больного, у которого при рентгенологическом исследовании было выска­зано подозрение на болезнь Менетрие.

Дифференциальная диагностика ранних стадии.При гастроскопии выяв­лено диффузное утолщение складок с изменениями, подозри­тельными на рак, вследствие чего больному проведена гастрэктомия. На операционном препарате на фоне гипертрофирован­ных складок обнаружен участок диаметром 0,3—1 см с углуб­лением в центре. Гистологическое исследование выявило участки аденокарциномы, отграниченные слизистым или подслизистым слоем; поражение лимфатических путей между участками микрокарцином не выявлено. Это наблюдение подчеркивает необ­ходимость тщательного эндоскопического исследования всех от­делов желудка при обнаружении в одном из них опухоли ила подозрении на нее.

 

Дифференциальная диагностика ранних стадии. Особенно трудна диагностика при расположении раковой инфильтрации во внутрислизистом и подслизистом слоях.

По­следнее обстоятельство серьезно затрудняет выявление рака, так как с помощью биопсионных щипцов берется относительно поверхностный слой слизистой оболочки, в которой могут отсут­ствовать элементы рака, расположенные в более глубоких сло­ях. В этих случаях установлению правильного диагноза нередко помогает использование петлевой биопсии диатермической пет­лей, что обеспечивает получение для гистологического исследо­вания большего фрагмента слизистой оболочки с подслизистым и элементами мышечного слоев [Корнилов Ю. М. и др., 1980]. Сконструировано и применено в клинических условиях ориги­нальное биопсионное устройство (в виде каркаса из системы режущих петель), позволяющее получить необходимый для гис­тологического изучения биоптат, что способствовало уточнению диагностики при преимущественно внутри- или подслизистом расположении опухоли [Адамович А. М, 1980].

ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В ВЫЯВЛЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА

Изложенные в данной главе сведения о возможности гастро­скопии и прицельной биопсии в распознавании и дифференци­альной диагностике доброкачественных и злокачественных по­ражений желудка свидетельствуют о высокой диагностической ценности метода. Однако трудности и ошибки в выявлении рака с помощью этих методов нередки, о чем свидетельствует под­робный анализ наших наблюдений за 91 больным. При прове­дении обследования этих больных с помощью гастроскопии и прицельной биопсии встречались затруднения в установлении правильного диагноза [Соколов Л. К., Вощанова Н. П, 1979}. Женщин было 31, мужчин —60. Возраст больных колебался от 37 до 85 лет, причем преобладали лица старше 61 года (49 человек). Оперативное лечение проведено у 55 больных (у 48 — резекция желудка или пробная лапаротомия, у 7 — эндоскопи­ческая полипэктомия).

Все ошибки и трудности в распознавании поражений желуд­ка, изложенные в этом разделе, обусловлены, как правило, гипер- или гиподиагностикой вследствие неправильной интерпре­тации выявленных изменений. Следует подчеркнуть, что факти­чески во всех представленных наблюдениях имеют место лишь частичные расхождения, которые не повлекли за собой грубых тактических просчетов при лечении этих больных.

Дифференциальная диагностика ранних стадии. Остановимся на каждой из отмеченных причин ошибок более подробно.

Отрицательный результат гистологического исследо­вания при большом злокачественном процессе в желудке, когда визуальная констатация крупной опухоли является одновремен­но почти безошибочным подтверждением иноперабельности ее, не может рассматриваться как серьезное расхождение. В этих случаях-условия для проведения прицельной биопсии ухудша­ются в связи с тем, что в поздних стадиях к развитию рака при­соединяются вторичные деструктивные изменения в виде некро­за, изъязвления и воспаления. Поверхность изъязвления обычно представлена глубоким некрозом, что и служит препятствием к получению удовлетворительного биопсионного материала. Во всех 16 наблюдениях были выявлены поздние стадии рака (III—IV), причем в половине случаев оперативное вмешатель­ство ограничивалось пробной лапаротомией.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злока­чественных язв желудка остается сложной задачей не только при гастроскопии, но и при морфологическом изучении мате­риала прицельной биопсии. У 10 из 15 больных доброкачест­венной язвой желудка при первом гистологическом исследова­нии был заподозрен злокачественный процесс (табл. 15). Полу­ченные результаты в совокупности с предшествовавшим эндо­скопическим заключением о подозрении на рак (5 случаев) или наличия рака (1 случай) давали веские основания для направления этих больных на хирургическое лечение.

Дифференциальная диагностика ранних стадии. Из 10 больных язвенной формой рака желудка, подтвер­жденного гистологически (по биопсионным и послеоперацион­ным данным), только у 2 при гастроскопии было высказано по­дозрение на рак. Хирургическое лечение проведено у всех 10 больных.

У 4 человек опухоль оказалась III стадии развития, у 6 больных выявлен рак I—II стадии. Известно, что язвенный рак на ранней стадии часто имеет «внешне» доброкачественный вид и только с помощью гистологического исследования при­цельных биопсий можно правильно установить характер изъяз­вления. Это наглядно демонстрируется наблюдениями за пред­ставленной группой больных. У б больных раком I—II стадии при эндоскопическом исследовании рак не был заподозрен.

Дифференциальная диагностика ранних стадии. Подобные случаи, когда даже в поздних стадиях отсутству­ют выраженные макроскопические признаки, относительно ха­рактерные для рака, можно считать наиболее трудными для своевременного распознавания. Справедливости ради надо под­черкнуть, что благодаря широкому внедрению прицельной биоп­сии число аналогичных ошибок значительно уменьшается.

Подозрение на инфильтративный процесс в слизистой обо­лочке желудка при гастроскопии возникало часто и столь же часто это подозрение не подтверждалось повторными гистоло­гическими исследованиями биопсий (у 24 больных).

Гистологически более постоянно в этих случаях отмечалась картина хронического гастрита: гиперплазия желез, пролифера­ция поверхностного эпителия, выраженный отек слизистой.

В 2 из 24 наблюдений клинические признаки опухоли и ви­зуальные изменения (рентгенологические и эндоскопические) были так резко выражены, что, несмотря на повторный отри­цательный результат гистологического исследования, потребо­валось оперативное вмешательство, при котором рак не был обнаружен.

Дифференциальная диагностика ранних стадии. Диагностические ошибки в анализируемых случаях объясня­ются переоценкой изменений, установленных при гастроскопии, а также клинической картиной болезни, которая не позволяла полностью отвергнуть диагноз рака желудка.

Более серьезные трудности встречаются при распознавании эндофитной формы рака желудка, когда имеет место недооцен­ка выявленных изменений и гистологически, и особенно эндо­скопически.

Достаточно отметить, что во всех анализируемых наблюде­ниях эндофитные формы опухоли наблюдались в поздней стадии развития рака, однако правильная диагностика поражения с помощью гастроскопии и прицельной биопсии была затрудни­тельной.

Дифференциальная диагностика ранних стадии. Трудности эндоскопической диагностики эндофитных форм рака желудка известны давно. В группе эндофитных раков у 6 из 10 больных при гастроскопии не был поставлен правильный диагноз, хотя все случаи относились к опухолям III стадии.

Как видно из табл. 18 ошибочные заключения при гастроско­пии больных эндофитными формами рака можно разделить на 2 группы: 1) неправильная трактовка (недооценка) эндоскопи­ческой картины, 2) отсутствие или минимальная выраженность макроскопических данных.

В первой группе (3 случая) были отмечены изменения в ви­де участка утолщенных малоэластичных складок с неравномер­но выраженной гиперплазией (2) или эрозиями (1). Данные участки были подвержены множественному биопсированию как изменения, отличающиеся от обычного строения слизистой обо­лочки, однако должного отражения в эндоскопическом заклю­чении эти сомнения не получили. Положительный результат гистологического исследования биопсий в 2 случаях разрешил диагностические затруднения, а в одном наблюдении правиль­ный диагноз поставлен при повторном гастроскопическом ис­следовании с биопсией, производившемся по рекомендации мор­фолога.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Прошло более 100 лет со времени первого упоминания о воз­можности цитологической диагностики рака желудка. Как и в других направлениях науки, в развитии цитодиагностики рака желудка наблюдались периоды спада и подъема. Однако сей­час уже можно вполне определенно говорить о сложившемся отношении специалистов к данному методу. Как убедительно показали последние 10 лет, цитологический метод входит в чис­ло ведущих, прямых методов диагностики рака желудка, и, что особенно важно, ранних его стадий.

Дифференциальная диагностика ранних стадии. Развитие цитодиагностики заболеваний желудка тесно свя­зано с запросами клиники, с успехами, достигнутым в биологии, онкологии, цитологии, а также с развитием других методов диа­гностики заболеваний желудка.

В последующие годы интерес к использованию эксфолиатив- ной цитологии для диагностики рака желудка заметно снизился. Это объяснялось, с одной стороны, энергичным развитием рентгенологического метода, а с другой — отрицанием рядом авторов изменений, характерных для раковых клеток. Так, М. Borst писал, что «не существует гистологической специфики раковой или саркоматозной клетки».

В нашей стране важную роль в развитии клинической цито­логии вообще и разработке методов цитологической диагности­ки рака желудка в частности сыграли исследования С. JT. Эрли­ха (1927) и А. Я. Альтгаузена (1941, 1952, 1957, 1959).

Основная задача желудочной цитологии — распознавание рака желудка в ранней его стадии. Для выполнения этой зада­чи необходимы четкие представления о критериях злокачест­венности клеток, удобные и надежные методы получения кле­точного материала слизистой оболочки желудка. Каждый из этих вопросов заслуживает специального рассмотрения.

Одним из главных условий, обеспечивающих успех цитоло­гического метода в диагностике заболеваний желудка, является выбор способа получения материала для исследования. Поэтому на всем протяжении развития желудочной цитологии наблюда­лось постоянное стремление исследователей найти наиболее эффективную методику получения материала.

Дифференциальная диагностика ранних стадии. Многие из разработанных ранее методик стали достоянием истории, прежде всего это относится к первой и третьей группам методов.

Получение биопсий из необходимого участка слизистой обо­лочки желудка с высокой точностью возможно благодаря удоб­ной конструкции аппарата: это значительная длина и подвиж­ность биоПсионного устройства, возможность изменения угла биопсионного троса, проведение всех манипуляций во время биопсии под контролем зрения. При взятии материала щипцами их раскрывают в полости желудка и погружают в слизистую оболочку до упора. Излишнее погружение щипцов в слизистую оболочку приводит к резкому изгибу троса, что затрудняет получение материала в нужном количестве. К этому же приводит раскрытие щипцов непосредственно у поверхности слизистой оболочки.

Цитологические препараты, приготовленные из биопсионного материала, выгодно отличаются от тех, которые готовят из про­мывных вод или с помощью абразивной щетки. В препаратах, как правило, бывает достаточное для оценки количество хоро­шо сохранившихся эпителиальных клеток и пластов при неболь­шом количестве (2—3) предметных стекол. Их исследование значительно облегчается тем, что клеток, не имеющих «отноше­ния» к желудку, по существу нет. Все это значительно ускоряет исследование.

К КЛАССИФИКАЦИИ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ КАРТИН И ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИИ КЛЕТОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

До настоящего времени нет единой классификации изменений клеток, обнаруживаемых при патологии различных органов.

В практике можно встретиться с самыми разнообразными типа­ми заключений. Некоторые авторы при описании изменений кле­ток делят их на доброкачественные, подозрительные и злокаче­ственные [Шевченко Т. И., Мельник А. Н., 1965], другие реко­мендуют более детальную расшифровку* Так, Н. Н. Шиллер- Волкова и соавт. (1964) и Л. К. Куница (1968) придерживают­ся, четырех типов ответов.

  1. Уверенное заключение о наличии злокачественного ново­образования при обнаружении значительного числа разрознен­ных клеток и их групп, обладающих в совокупности всеми или большинством основных морфологических признаков, характе­ризующих раковые клетки. Если есть основания, то утверди­тельно или предположительно указывается гистологическая фор­ма опухоли.
  2. Предположительное заключение о наличии злокачествен­ного новообразования дается в тех случаях, когда имеется до­статочное количество морфологических признаков для отнесе­ния обнаруженных клеток к раковым (независимо от того, мно­го или мало найдено клеток), но признаки злокачественности в них выражены недостаточно; или при наличии дегенерации и деструкции клеток возникают сомнения в оценке их при­роды.
  3. Ответ описательного характера с заключением о невоз­можности определить природу обнаруженных атипичных клеток дается в тех случаях, когда признаки злокачественности выра­жены недостаточно четко, или если признаки налицо, но встре­чены у единичных клеток.
  4. Отрицательный ответ дается при отсутствии клеток опухоли или подозрительных элементов.

 


Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.