КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

СИМПТОМАТИКА РАННЕГО РАКА

Описание симптоматики начальной формы развивающегося рака желудка — весьма трудная задача. Это обусловлено прежде всего тем, что в каждом случае рака желудка формируется своеобразная клиническая картина, присущая конкретно дан­ному индивидууму, в которой одни симптомы выступают более ярко, другие либо отсутствуют, либо очень слабо выражены. Несмотря на отсутствие симптомов, которые являлись бы спе­цифичными для данного заболевания, имеются косвенные при­знаки, указывающие на возможность существования опухоли. Каждый из них должен настораживать врача. Даже пожилой возраст больного уже заставляет предполагать возможное развитие рака. При сочетании нескольких симптомов вероятность злокачественного поражения намного увеличивается.

клинические проявления рака желудкаС точки зрения клинической онкологии рак желудка в ран­ней стадии отличается большим разнообразием и пестротой проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеется длительно существующее хроническое за­болевание желудка. В зависимости от фона, на котором разви­вается опухоль, принято различать три клинических типа забо­левания [Чиссов В. И. и др., 19851: 1) рак, развивающийся в здоровом желудке без симптомов предшествующего заболева­ния; 2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак, развившийся на фоне гастрита и полипоза желудка.

Клинические проявления рака желудка. За период с 1969 па 1984 г. под нашим Наблюдением нахо­дились 157 больных ранним раком желудка (из них 106 боль­ных йовёрхностным раком и 51—инвазивным). Выявление ран­него рака, а также уточнение макроскопической формы и мор­фологического строения опухоли производились только после изучения операционных макропрепаратов и гистологического исследования.

Средний возраст оперированных больных составлял 64,5 го­да, колебания возраста — от 34 до 81 года. Большинство боль­ных (табл. 7) были старше 50 лет (91,1 %). Разницы в возрасте больных поверхностной и инвазивной формами раннего рака не отмечалось. Соотношение мужчин и женщин соста­вило 1,7: 1.

В анамнезе лишь у 36 больных (22,9%) отсутствовали ука­зания на заболевания органов пищеварения в прошлом. У 76 больных (48,4%) имелись так называемые предраковые* заболевания желудка, среди которых наиболее часто отмеча­лись хронический гастрит с пониженной секреторной функцией (у 40 больных), язвенная болезнь (у 26 больных) и полипоз желудка (у 10 больных). У 5 больных обнаружены хронические заболевания в следующих сочетаниях (в зависимости от после­довательности диагностики)       гастрит—полипоз (2 больных), гастрит—пернициозная анемия, язва—полипоз, полипоз—перни- циозная анемия. У 57 больных с предраковыми заболеваниями (75%) злокачественной трансформации предшествовал период наблюдения свыше 5 лет, причем у 27 больных (35,5 %) дли­тельность заболевания превышала 20 лет.

Короткий анамнез — до 5 лет отмечался чаще всего у больных полипозом желудка. В случае анамнеза до 1 года нельзя исключить возможность диагностической ошибки при первичном обследовании. Так, на­пример, из четырех больных раком желудка у одного вначале обнаружен эрозивный гастрит, а у трех — язва желудка. У семи «больных язвенной болезнью исследована частота обострений заболевания в период наблюдения до обнаружения рака: стой­кая ремиссия в течение 5 лет, предшествующих малигнизации, отмечена у 7 больных; редкие (не каждый год), слабо выра­женные обострения —у 10; неоднократно повторявшиеся в тече­ние года обострения —у 9 больных.

Клинические проявления рака желудка. Таким образом, частота обострений язвенной болезни, согласно нашим данным, не мо­жет быть отнесена к факторам, увеличивающим риск заболе­вания раком желудка. В целом клинические наблюдения свиде­тельствуют о том, что малигнизации предшествует длительный период доброкачественного течения заболевания.

У 45 больных (28,7%) в анамнезе доминировали хрониче­ские заболевания пищеварительного тракта, не относимые к предраковым: колит,   холецистит, постхолецистэктомический синдром, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гепатит, цирроз печени. При этих заболеваниях также отмечено преоб­ладание больных с длительным анамнезом.

У 81 больного ранним раком желудка (51,6 %) при его диаг­ностике имелись клинические проявления предшествующих за­болеваний. Так, например, у 34 больных (21,7%) отмечался гастритический синдром, у 21 (17,2 %) —язвенный, у 12 — (7,6%)—холецистоподобный. У 37 из 73 больных с одним из указанных клинических симптомокомплексов диагноз был по­ставлен в течение первых 3 мес с момента возникновения жалоб, при этом на своевременное исследование больные с язвенным (22 больных) и холецистоподобным (8 больных) синдромами направлялись чаще, чем больные с гастритическим синдромом (7 человек).

Клинические проявления рака желудка.Это свидетельствует о том, что при более яркой клинической симптоматике лечащие врачи проявляют большую тревогу и онкологическую настороженность, чем при малосимп- томном проявлении болезни. У 36 больных, у которых диагноз рака был поставлен более чем через 3 мес с момента появле­ния жалоб, преобладал гастритический синдром. Существенной зависимости между длительностью симптомов и глубиной опу­холевой инвазии стенки желудка не отмечалось. Исключение составили 4 больных, у которых симптоматика обострения хро­нического заболевания (у 3 человек хронического гастрита и у 1 — хронического холецистита) наблюдалась в течение 9 мес. Поверхностный рак был диагностирован у 1 больного (0,9%)» инвазивный — у 3 больных (5,9 %).

Клинические проявления рака желудка. У 28 из 73 больных с проявлениями хронических заболева­ний органов пищеварения (38,3%) одному из трех основных клинических синдромов сопутствовали жалобы и объективные симптомы общего характера, настораживающие в отношении малигнизации. Наиболее часто отмечались общая слабость (у 14 больных) и снижение массы тела (у 12 человек), наряду с этим наблюдались анемизация, ухудшение аппетита, отвра­щение к мясу, эмоциональная лабильность, ускорение СОЭ, субфебрильная температура.

При гастритическом варианте ука­занные признаки имелись у половины больных, при язвенном и холецистоподобном синдромах встречались значительно реже. При длительности жалоб свыше 6 мес общие симптомы обна­руживались у всех больных. У больных инвазивным раком об­щие симптомы отмечались значительно чаще, чем у больных с поверхностной карциномой (соответственно 54 и 30%).

У 5 из 8 больных при остром начале заболевания отмеча­лась типичная картина пищевой токсикоинфекции, причем диаг­ноз подтверждался данными бактериологического и серологи­ческого исследования. Остальные 3 больных были направлены в стационар с диагнозом острого хирургического заболевания (дивертикулит ободочной кишки, острый холецистит, желудоч­но-кишечное кровотечение). Отметим, что острое желудочно-ки­шечное кровотечение наблюдалось нами всего у 0,6 % больных, т. е. значительно реже, чем в исследованиях других авторов.

Клинические проявления рака желудка. Р. Н. R. Green и соавт. (1981, 1982) установили, что у боль­ных ранним раком в анамнезе преобладают язвенный симптомо- комплекс и диспепсические расстройства, в то время как при позднем раке желудка ведущими симптомами были диспепси­ческие расстройства и потеря массы тела.

Несомненный интерес представляют два факта: 1) весьма частое проявление раннего рака геморрагическими осложне­ниями (мелена, кровавая рвота, анемия); 2) большое число больных ранним раком, имевших язвенный анамнез, причем зна­чительно более продолжительное время (в среднем 36 мес) в от­личие от больных с поздними стадиями рака (в среднем 6 мес). По данным литературы, первое проявление рака желудка не­редко наблюдается в виде острого желудочно-кишечного крово­течения [Фалилеев Г. В. и др., 1981; Habu Н. et al., 1981; Perci- vale P. L., Disomma C., 1982; Heyghan C. et al., 1982].

У 76 больных (48,4 %) рак желудка диагностирован при от­сутствии каких-либо проявлений, хотя у большинства из них в анамнезе имелись указания на те или иные заболевания орга­нов пищеварения.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ РАКА ЖЕЛУДКА

Локализация в желудке, морфологические особенности и ско­рость роста опухоли, стадия болезни, особенности реакции боль­ного—все это создает полиморфизм клинических проявлений болезни, знание которых необходимо как для ее диагностики (иногда могут симулировать другие заболевания), так и для определения вида терапии.

Темпы развития симптомов и их характер зависят от двух основных фажторов: 1) локализации опухоли в желудке и 2) мор­фологических особенностей и роста новообразования.

Каждый из этих факторов по-разному влияет на развитие симптомов, усиливая одни и ослабляя или перекрывая другие, в результате чего изменяется течение заболевания. Для рака пи­лорического отдела свойственны нарушения проходимости (вна­чале непостоянные), отмечается чувство полноты в эпигастрии иногда рвота съеденной пищей.

Клинические проявления рака желудка. При локализации опухоли в кардиальной части желудка бо­лезнь вначале протекает скрыто с постепенным нарастанием признаков затруднения прохождения пищи из пищевода в желу­док до выраженной дисфагии.

Боли появляются сравнительно поздно, иногда им предшествуют усиление слюнотечения, икота, срыгивание пищей. Распространяясь в сторону пищеводно-желу­дочного перехода, опухоль может рано манифестироваться дисфагией и срыгиванием (регургитацией), а рентгенологически вы­являются признаки, характерные для первичной ахалазии кардии.

Макроскопическое строение опухоли и особенности ее роста существенно влияют на течение процесса.

Экзофитные опухоли, растущие в просвет желудка, дают ма­ло местных симптомов. Нередко первым проявлением болезни бывает желудочное кровотечение. Эндофитные опухоли (язвенно-инфильтративная форма) часто развиваются на фоне язвы желудка или хронического гастрита. И хотя симптомы опухолей этого типа возникают рано, длительное время они трактуются как проявления доброкачественных заболеваний. Некоторые изменения симптомов могут свидетельствовать об изменении сущ­ности болезни. Больные жалуются на тупую боль в эпигастраль­ной области, усиливающуюся после еды; ощущения болезненной полноты, давления в подложечной области, интенсивную боль с иррадиацией в подреберье, поясничную область, лопатку [Васи­ленко В. X. и др., 1977; Портной JI. М. и др., 1987].

Клинические проявления рака желудка. Для карциномы типа linitis plastica характерны утолщение и особый склероз стенки желудка (развитие соединительной тка­ни главным образом в подслизистой); приводящие к прогресси­рующему сужению всего желудка в виде трубки, реже поража­ется только часть желудка. Течение болезни длительно скрытое, медленное, кахексия наступает очень поздно. В начале болезни отмечается быстрая насыщаемость, затем чувство полноты в эпигастрии, наконец появляются отрыжка, рвота. Пальпация эпи­гастральной области позволяет обнаружить плотную безболез­ненную колбасовидную опухоль — желудок в виде плотной трубки. Нередко этот неопластический процесс распространяет­ся позади желудка по лимфатическим путям брыжейки и мезо- колона. Преимущественное поражение привратника или кардии сопровождается симптомами нарушения проходимости дисталь­ного или проксимального отдела желудка [Grabiec J., Owen D. А., 1985].

Диффузные инфильтративные формы рака желудка долго не проявляются местными симптомами. Если процесс распро­страняется на кардию или привратник, отмечаются непроходи­мость, стенозирование этих участков. В некоторых случаях при поражении злокачественным процессом мышечного слоя прив­ратника в нем наблюдается постоянное зияющее отверстие. Про­исходит быстрая эвакуация из желудка пищи, возникают ча­стые поносы, падает масса тела, хотя аппетит у больных может долгое время сохраняться, а иногда и повышаться при так на­зываемой булемической форме рака [Василенко В. X., 1965].

КЛИНИЧЕСКИЕ «МАСКИ» РАКА ЖЕЛУДКА

Лихорадочная форма. Одной из основных причин лихорадочных состояний, особенно так называемых лихорадок неясного происхождения, являются опухолевые заболевания, которые встречаются, по данным разных авторов, у 20—30 и 65—70% [Василенко В. X., 1965; Howard Р., 1976]. В большинстве случаев I температура субфебрильная, нередко с периодическими подъема- I ми до 39—40 °С. Иногда при раке желудка возможна интермиттирующая лихорадка, напоминающая лихорадку при малярии,

I для которой характерны 3—5-дневные интервалы подъема тем- I пературы, что заставляет думать о наличии у больного инфек- I ционного процесса [Дворецкий Л. И., Дидковский Н. А., 1979].

При лихорадке, являющейся ведущим симптомом заболевания, и отсутствии в начальном периоде болезни локальной симптоматики врачи нередко ошибочно диагностируют инфек­ционное заболевание, септический процесс. Известны случав, когда у таких больных подозревали туберкулез, лекарственную болезнь, коллагеноз типа узелкового периартериита или дермато­миозита, бактериальный эндокардит, малярию, трихинеллез, амебиаз, нагноительный процесс в брюшной полости, болезни кро­ви и др. [Моисеев В. С. и др., 1979; Сучков А. В., 1980]. Е. Stanova и соавт. (1980) сообщили о больной 15 лет, у которой ги­стологически была подтверждена аденокарцинома желудка.

Клинические проявления рака желудка. Опухоль проявилась в распространенной стадии и симулировала осложнение гриппа при основном кардиологическом заболева­нии.

С. И. Саксонов и соавт. (1982) наблюдали 4 больных ра­ком желудка, у которых лихорадка длительное время была единственным клиническим проявлением заболевания, что послужило причиной ошибочного диагноза. Ранее считалось, что ли­хорадка при злокачественных опухолях обусловлена в основном распадом опухоли и развитием перифокального воспаления. Ус­тановлено, что лихорадка нередко связана с влиянием на орга­низм самой опухолевой ткани, и в таких случаях ее следует расценивать как паранеопластическую реакцию, не связанную с локальной симптоматикой опухоли. О справедливости такой трактовки свидетельствует нормализация температуры больного после хирургического удаления опухоли [Дворецкий Л. И., Дид- ковский Н. А., 1979].

Гематологические проявления при злокачественных новооб­разованиях весьма многообразны и нередко обусловливают не­правильную диагностику [Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1970]* Обобщая собственные наблюдения и данные литературы,

А.  А. Крылов и В. И. Дмитриев (1979) выделяют следующие основные гематологические синдромы, встречающиеся при злока­чественном поражении. По характеру гематологических измене­ний различают: 1) анемический, 2) гемопролиферативный, 3) гипо- и апластический, 4) геморрагический и 5) смешанный синд­ромы. По механизму возникновения гематологических сдвигов: 1) основные варианты (без метастазов в кроветворные органы и метастатический) и 2) частные патогенетические механизмы.

Клинические проявления рака желудка. Вторичная анемия, вызванная длительными незаметными кровопотерями без кровавой рвоты и очевидной мелены, относится к числу симптомов, проявляющихся в поздней стадии рака желудка.

Это обычно гипохромная, желе­зодефицитная анемия с лейкоцитозом, а в более поздних ста­диях — с выраженным анизоцитозом и ядерными эритроцитами больших размеров. Анемическая форма редко наблюдается при маленьких раках, гораздо чаще она соответствует большим опухолям, захватывающим обширную поверхность [Головин А. А., Олейник Э. Н., 1987; Haruma К., 1987].

Отечная форма рака желудка возникает при длительном на­рушении питания, выраженной гипопротеинемии и анемии. Отек ног, одутловатость лица в этих случаях — наиболее выразитель­ные, а иногда и первые симптомы, обратившие на себя внимание больного.

Желтушная форма. Желтуха возникает за счет усиленного гемолиза или токсического гепатита в результате токсического воздействия продуктов распада опухоли. В терминальной ста­дии рака желтуха может быть механической, так как метастазы в печень или поджелудочную железу вызывают сдавление ра­ковыми узлами желчных путей.

Клинические проявления рака желудка. Тетаническая форма наблюдается при раке пилорической ча­сти желудка, протекающем со стенозом привратника. Вследст­вие частой рвоты выделяется много кислого желудочного содер­жимого, нарушается кислотно-щелочное равновесие, возникает алкалоз с усилением возбуждения мышц и тоническими судоро­гами [Петерсон Б. Е. и др., 1979].

Кахектическая форма характеризуется маловыраженнымн симптомами и сниженным или (реже) сохраненным аппетитом. Она наблюдается главным образом у очень пожилых больных, у которых быстро развивается истощение.

ТЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

По характеру течения болезни наибольший практический инте­рес представляют 3 клинических варианта рака желудка: 1) ла­тентный, 2) безболевой и 3) с болевым синдромом, включающим первично-язвенную форму рака желудка.

К латентным формам относят бессимптомно протекающие заболевания, при которых первые признаки (например, кровавая рвота, появившаяся незадолго до смерти) обнаруживаются слу­чайно в виде пальпируемой опухоли при диспансерном обсле­довании или как дефект наполнения желудка во время рент­генологического исследования. Иногда больной обращается к врачу только «потому, что нащупал у себя опухоль в животе».

Клинические проявления рака желудка. Несколько чаще скрытые формы рака желудка выявляются впервые при обнаружении метастазов или симптомов, вызван­ных прорастанием опухоли, отдаленными метастазами.

При болевом синдроме, включающем первично-язвенную форму рака желудка, нередки геморрагические осложнения. Ди­агностика их иногда затруднительна. Желудочное кровотечение большей или меньшей степени — достаточно частый симптом ра­ка желудка и в некоторых случаях является началом болезни.

Рак желудка, начинающийся кишечными симптомами. Боль­ные предъявляют жалобы на запоры, возможны одновременно и другие желудочные проявления болезни. Иногда запоры доми­нируют в клинической картине; реже отмечаются поносы. Тя­желый понос может быть поводом для обращения к врачу при образовании желудочно-кишечной фистулы.

Болевые формы рака желудка могут сравнительно рано «от­крывать» болезнь. К ним относится первично-язвенная форма рака желудка.

В. X. Василенко и М. Ю. Меликова (1964) выделяют 4 вари­анта клинических проявлений первично-язвенного рака желуд­ка: 1ф быстро прогрессирующую форму язвенного синдрома без ремиссии; 2) язвенный синдром подострого течения с рецидива­ми; 3) неполный язвенный синдром длительного течения с глу­бокими ремиссиями; 4) латентную форму, иногда с кровотече­ниями (язва обнаруживается рентгенологически или гастроскопически).

Первый вариант заслуживает особого внимания. Яз­венный синдром развивается при общем хорошем состоянии с сохраненным аппетитом и характеризуется: а) эпигастральной болью, связанной с едой, проявляющейся чаще в ночное время; б)   рвотой кислым содержимым, облегчающей боль; в) нормаль­ной желудочной секрецией; г) «нишей» при рентгенологическом исследовании. Этот синдром без особо выраженной периодич­ности держится у больного в течение нескольких недель (реже месяцев), пока к нему не присоединяются другие, более тяжкие и неотвратимые проявления злокачественного заболевания.


Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.