МЕТОДЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

методы диагностического исследованияКак известно, одним из основных методов распознавания но­вообразований желудка является рентгенологический. Рентгенологическое исследование позволяет определить не только ор­ганическое, но и функциональное состояние органа. Использо­вание современных рентгеновских аппаратов, оснащенных усилителем рентгеновского изображения (УРИ) и телевизион­ной системой, дает возможность выявить даже очень небольшие морфологические изменения (новообразования до 0,2 и даже 0,1 см в диаметре).

Необходимо помнить, что рентгенологическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта всегда должно включать в себя изучение пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и верхних петель тощей кишки. Рентгенологическое изучение всего желудочно-кишечного трак­та вообще и верхних отделов в частности отличается рядом специфических особенностей, вследствие чего оно бывает более сложным, чем рентгенологическое исследование других органов и систем.

Методы диагностического исследования. Дело в том, что при изучении сердечно-сосудистой и дыха­тельной системы после рентгеноскопии производят снимки (как правило, в стандартных и некоторых дополнительных проекциях) и лишь после этого интерпретируют полученные данные.

Для правильного же результативного рентгенологического исследо­вания верхних отделов пищеварительного канала рентгенолог должен осмотреть все эти органы во всех ракурсах, изучая рельеф слизистой оболочки, внутреннюю поверхность органа в условиях двойного контрастирования и тугого заполнения его контрастным веществом. При этом врач должен владеть мето­дикой специальной рентгеновской пальпации и компрессии экра­ном и лупой.

В настоящее время все большее распространение получают рентгеновские аппараты с дистанционным управлением, позво­ляющим врачу находиться во время исследования за специаль­ной ширмой или даже в другой комнате. В этих случаях рентге­нолог достигает таких же результатов, если владеет искусством получать нужные изображения, меняя положение пациента.

Методы диагностического исследования. Результативность рентгенологического исследования желудка зависит не только от выбора методики исследования, но и от умения анализировать полученные данные, т. е. от квалификации врача-рентгенолога. Кроме того, большое значение имеет под* готовка больного к исследованию, а также качество контраст­ного вещества и произведенных рентгенограмм.

В нашей стране методикой одномоментного двойного контра­стирования (или первичного двойного контрастирования) желуд­ка пользуются П. В. Власов, Н. А. Рабухина, Ю. Д. Бодров и др.

Некоторые исследователи [Власов П. В. и др., 1980] реко­мендуют улучшать физико-химические свойства водной взвеси сульфата бария добавлением в нее различных веществ, повы­шающих способность к обволакиванию поверхности слизистой оболочки, увеличивающих концентрацию взвеси и ее контраст­ность и, следовательно, улучшающих качество изображения. Известно около 200 различных смесей, содержащих сульфат ба­рия, которые якобы повышают его контрастность и способность к импрегнации слизистой оболочки.

Методы диагностического исследования. Кроме того, как показали наши многолетние исследования и опыт наших сотрудников (В. М. Араблинский, Э. С. Сиваш и др.), для получения картины двойного контрастирования всех отделов желудка оказывается вполне достаточным того количества воздуха, который имеется в желудке и который попадает в него во время исследования, когда пациент принимает (пьет) водную взвесь сульфата бария.

Методы диагностического исследования. Так как верхние отделы желудка расположены позади ре­берной дуги и недоступны компрессии и пальпации, состояние слизистой оболочки этого участка необходимо изучать особен­но тщательно. Для этого целесообразно предлагать больному делать небольшие глотки бариевой взвеси с воздухом, а рентге­нограммы производить непосредственно в момент прохождения контрастной массы через кардию. В ряде случаев прибегают к раздуванию газового пузыря желудка; мы рекомендуем при­менять при этом зонд, соединенный с баллоном Ричардсона или шприцем. Зонд лучше всего проводить в нижнюю треть пище­вода и под контролем рентгеновского экрана нагнетать воздух.

Иногда описанная методика рентгенологического исследова­ния не позволяет достаточно точно определить протяженность патологического процесса в верхнем отделе желудка, выявить прорастание опухоли в окружающие органы, отличить пораже­ние самого желудка от внежелудочных изменений. Для решения этих вопросов приходится использовать диагностические пневмоперитонеум, но еще большее значение приобретает ком­пьютерная томография.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА. НОВООБРАЗОВАНИИ ЖЕЛУДКА

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Опухоли эпителиального происхождения. Полипы желуд­ка. Рентгенологически полипы могут иметь шаровидную, оваль­ную, грибовидную или дольчатую форму. Они бывают ворсин­чатыми или напоминают цветную капусту. В ряде случаев поли­пы имеют ножку. Полипы на ножке, расположенные в препилорическом отделе желудка, могут выпадать в луковицу (рис. 30). Иногда это приводит к появлению признаков непроходимости привратника.

Методы диагностического исследования. При рентгенологическом исследовании для выявления поли­пов оптимальным является полутугое заполнение желудка и дозированная компрессия.

Это позволяет выявить одиночные и множественные овальные или округлые дефекты наполнения. Поверхность полипов гладкая или ворсинчатая с выбуханием. В зависимости от плотности полипов дефекты наполнения при рентгеноскопическом исследовании могут быть стойкими или нестойкими. При недостаточной компрессии во время рентгено­логического исследования полипы могут остаться незамеченны­ми. Если же они обнаружены, то размеры их представляются меньше, чем истинные. Рельеф слизистой оболочки вокруг по­липа обычно не изменен, складки не прерываются, а огибают полип. В ряде случаев полипы имеют более или менее выра­женную ножку. Такие полипы могут смещаться в определенных пределах в просвете желудка, а при наличии длинной ножки вы­падать в луковицу двенадцатиперстной кишки и возвращаться обратно в желудок.

Методы диагностического исследования. Опухоли неэпителиального происхождения. Лейомиома.

Наиболее часто это солитарные и лишь изредка — множествен­ные новообразования. Рентгенологически они представляют со­бой обычно овоидные или округлые дефекты наполнения с гладкими, четкими контурами на фоне неизмененной слизистой оболочки (рис. 31). Примерно в половине случаев слизистая, по­крывающая лейомиому, изъязвляется в центре. В этих случаях удается выявить депо бария в месте изъязвления.

Нейрогенные опухоли (невринома, нейрофиброма) располагаются в подслизистом слое, чаще в средней трети тела желудка по большой кривизне. Нередко они сочетаются с ней- рофиброматозом. Почти в 50% случаев слизистая оболочка, по­крывающая опухоль, изъязвляется. Рентгенологически нейро­фибромы практически не отличимы от лейомиомы.

Методы диагностического исследования. Липомы чаще всего локализуются в выходном отделе же­лудка в подслизистом слое (рис. 32). Липомы обычно солитар­ные, округлой или овальной формы, иногда мультиформные. Раз­меры липом варьируют от 3 до 20 см. Покрывающая липому слизистая оболочка часто изъязвляется, и тогда при рентгено­логическом исследовании на поверхности новообразования уда­ется выявить небольшое депо бариевой массы.

Сосудистые опухоли (гемангиома, лимфангиома) мо­гут располагаться во всех отделах желудка, но наиболее часто поражается средняя треть тела желудка и антральный отдел. Чаще всего это сферические массы с изъязвлением на поверх­ности. В других случаях новообразование оказывается бесфор­менным, диффузно утолщающим стенку желудка. В подавляю­щем большинстве случаев рентгенологическое исследование не дает возможности точно диагностировать заболевание. Удается лишь констатировать наличие доброкачественного новообразо­вания желудка.

Методы диагностического исследования. В редких случаях, когда фиброма растет экзогастрально1:слизистая оболочка желудка оказывается вовсе неизмененной. Если экзогастральная фиброма оказывается больших размеров, она может смещать желудок или натягивать часть его стенки в обла­сти своего основания. Тогда в этом участке полости желудка задерживается небольшое количество бария, возникает так на­зываемый симптом ямочки [Соколов Ю. Н., Антонович В. Б., 1981].

ОБЩАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА РАКА ЖЕЛУДКА

Ранний рак может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка или небольшой эрозией при пер­вично-язвенной форме (рис. 34, 35). Обычно зона инфильтрации, плоская или несколько углубленная, имеет неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. Склад­ки слизистой оболочки желудка обрываются у краев пораже­ния, а в ряде случаев конвергируют к этому участку. Вывести эрозии слизистой на контур желудка обычно не удается. Вокруг изъязвления может иметься зона грануляций. Нормальный рельеф слизистой оболочки в этой области исчезает. Описанная выше клиническая картина непатогномонична для рака желуд­ка и может наблюдаться при других патологических состояниях, не имеющих специфических рентгенологических признаков ран­него рака.

Методы диагностического исследования. Опухоль, развивающаяся в препилорической или пилориче­ской области желудка, создает кажущуюся картину удлинения привратника при сохранении нормальной картины рельефа сли­зистой оболочки всего антрального отдела желудка.

Первично-язвенный рак и плоские изъязвленные карциномы чаще имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка. Наи­более часто они располагаются в антральном отделе по малой кривизне. Лучше всего подобные изъязвления выявляются на рельефе слизистой оболочки. При тугом заполнении желудка растяжение соседних участков может скрывать дефекты стенки.

Одним из симптомов рака желудка является выпадение пери­стальтических сокращений. При инфильтрирующих формах рака перистальтика выпадает на большом протяжении.

Методы диагностического исследования. Если препятствие в выходном отделе отсутствует, опорож­нение желудка заметно не нарушается. Раковая инфильтрация привратника может привести к его постоянному зиянию, уско­рению опорожнения желудка, переполнению двенадцатиперстной кишки и верхних петель тонкой.

Опухолевый пилоростеноз вначале приводит к усилению пе­ристальтики желудка, которая компенсирует нарушение прохо­димости. Впоследствии развиваются атония, расширение желудка и моторная недостаточность. Дилатация желудка может до­стигать такой же большой степени, как и при рубцовом язвен­ном стенозе.

СПЕЦИАЛЬНАЯ СИМПТОМАТИКА

Распознавание поражений этой зоны сопровождается боль­шими трудностями вследствие ее топографоанатомических осо­бенностей и невозможности пальпации, особенно в начальных стадиях заболевания.

Одними из первых симптомов рака верхнего отдела желудка являются маленький участок инфильтрации стенки, изъязвле­ние и задержка контрастного вещества выше кардии (рис. 37).

Дефект наполнения на этой стадии еще не определяется, по-, этому такую задержку необходимо отличать от кардиоспазма и ахалазии. В таких случаях для распознания рака прибегают, к повторным исследованиям с тщательным изучением рельефа слизистой оболочки абдоминального отрезка пищевода. Инфиль­трация кардии одновременно вызывает стеноз и недостаточность.

Методы диагностического исследования. Кардия превращается в более или менее ригидную трубку. Дилатация пищевода при раке не достигает такой степени, как при ахалазии.

При ахалазии нижний конец пищевода имеет четкие контуры и веретенообразную форму, складки слизистой оболоч­ки сохранены. При раке разрушаются складки слизистой, су­женный участок асимметричен, с неровными контурами, может определяться дефект наполнения. В более поздние стадии видна опухоль на фоне газового пузыря желудка. Если тень опухоли хорошо заметна, то речь идет об уже запущенной форме рака.

Дефект наполнения не выявляется преимущественно при ин­фильтрирующих формах рака. В этих случаях желудочный пу­зырь может терять свою сферическую конфигурацию.

Большое значение при инфильтрирующих формах карцином верхнего отдела желудка, как указывает И. Л. Тагер (1959), приобретает симптом уменьшения желудочного пузыря вслед­ствие сморщивания стенок.

Методы диагностического исследования. При инфильтрации кардии может наблюдаться также и взду­тие газового пузыря в результате затруднения выхода воздуха через суженную кардию.

Изъязвленный рак нередко встречается в этом отделе. Одна­ко вследствие проекционных особенностей кратеры раковых язв выявляются с большим трудом и только при достижении больших размеров.

 Симптом разбрызгивания обычно возникает как довольно поздний признак инфильтрации кардиального кольца. Ему не следует придавать главенствующего значения, так как он может появляться при перегибах задней стенки желудка или сдавле­нии его левой долей печени, а иногда и при гиперплазии слизи­стой оболочки кардии. При локализации первичных изменений в области свода увеличивается расстояние между газовым пу­зырем и диафрагмой. Как правило, в этих случаях речь идет о запущенных инфильтрирующих формах рака.

Методы диагностического исследования. Резкие изменения рельефа слизистой оболочки при раке верхнего отдела удается выявить только при преимущественном расположении опухоли ниже кардии.

Рак тела желудка чаще всего располагается на малой кри­визне и относится к группе изъязвленных опухолей. Кратер изъ­язвления обычно располагается кнутри от контуров желудка и создает картину мениска. Края вала, как правило, узкие, не­ровные, в далеко зашедших случаях могут циркулярно охваты­вать весь поперечник желудка, суживая его и делая ригидным.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДРУГИЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Наиболее часто встречается поверхностный депрессивный тип, характеризующийся множественными изъязвлениями. В слу­чаях полипоидного типа гладкая покрывающая слизистая обо­лочка свидетельствует о поражении подслизистого слоя. Язвенно-полипоидный тип представляет собой комбинацию первых двух типов и указывает на поражение подслизистого слоя.

Значительное увеличение гладких на поверхности складок, не суживающих просвет желудка, с поверхностными изъязвле­ниями наблюдается при лимфоме 4-го типа. Такие же складки характерны для развитого типа заболевания.

Рентгенологические изменения ранних и развитых форм лимфомы желудка включают два основных признака: возвыша­ющиеся складки слизистой обо­лочки, указывающие на пора­жение подслизистого слоя, и множественные эрозии и изъ­язвления. На ранней стадий лимфомы могут выявляться только мелкие полипоидные выбухания. Иногда обнаружи­ваются локальные утолщения складок слизистой оболочки, симулирующие диффузные фор­мы рака. В случаях ранних лимфом нередко встречается комбинация обоих признаков (рис. 42). Иногда множествен­ные эрозии являются основным признаком заболевания. Края «подавленных (плоских) эро­зий с трудом различаются или вовсе не отличаются от нор­мальной слизистой оболочки.

Методы диагностического исследования. Некоторая конвергенция скла­док с гладкой поверхностью свидетельствует о бластоматозном процессе.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Метастатические поражения имеют рентгенологическое сходство» с малым раком, полипами и эрозиями. Наиболее известны ме­тастазы в желудок злокачественной меланомы. Их характерный признак — пузырьки, такой же признак наблюдается и при ме­тастазах рака легкого, поджелудочной железы и толстой кишки. Частота метастазов в желудок по данным J. Abrams (1950), достигает 20,4%, но авторы наблюдали поражение серозной обо­лочки желудка. Гематогенные метастазы не описывались. По данным зарубежной литературы, частота гематогенных метаста­зов составляет от 0,2—0,4 до 2,3% всех раковых заболеваний [Sano, 1974], причем наиболее часто они возникают при раке пищевода. Н. Willis (1952) сообщает, что наиболее часто мета­стазы в желудок возникают при меланомах и раке грудной клетки. Желудочные метастазы в случаях злокачественных ме­ланом и рака грудной клетки наиболее часто располагаются в верхних отделах желудка, в подслизистом слое.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гастриты и гиперплазия слизистой оболочки желудка. Опухоли желудка нередко приходится дифференцировать от гастрита и гиперплазии слизистой оболочки желудка. Рентгенологическое выявление гастритов требует тщательного исследования релье­фа слизистой оболочки с применением прицельных и обзорных рентгенограмм, изучения желудочных полей.

Начальная стадия хронического воспаления рентгенологиче­ски проявляется наличием множества мелких округлых, оваль­ных и звездчатой формы просветлений, расположенных на от­дельных участках желудка, чаще в препилорическом отделе. Они стойки и не смещаются при пальпации и прохождении пе­ристальтических волн.

Методы диагностического исследования. При резком отеке и инфильтрации слизистой оболочки ее складки резко увеличиваются в диаметре, становятся ригидны­ми, извилистыми, подушкообразно утолщенными.

Такую карти­ну можно наблюдать на протяжении всего желудка или изоли­рованно в пилорическом отделе. Отмечается грубая зубчатость контура большой кривизны. Выявляются отдельные округлые опухолевидные образования с четкими контурами, которые не­возможно отличить от полипов. На отдельных участках могут обнаруживаться группы подобных образований, а складки сли­зистой оболочки отсутствовать. Атрофические изменения слизи­стой оболочки рентгенологически с достоверностью не обнару­живаются.

Язва желудка. Большие диагностические трудности возника­ют при разграничении язвенной ниши и изъязвленной опухоли* Опухоль, выступающая в просвет желудка, обычно в каком-ли­бо участке распадается — изъязвляется. Раковые ниши неред­ко имеют неправильную трапециевидную форму, высокие под­рытые неровные края, в то время как язвенные ниши отличаются гладкими краями, овальной формой и выступают за пределы контуров желудка.

Методы диагностического исследования. При малигнизации язвы желудка иногда возникает картина небольшого дефекта наполнения в одном из краев ниши; чаще процесс озлокачествления изменяет форму язвенного вала, ко­торый становится более грубым, широким, асимметричным [Тагер И. Л., 1959]. Расширяются и меняют форму складки сли­зистой оболочки вблизи язвы. Еще большие диагностические трудности возникают при так называемом первично-язвенном раке.

Среди сифилитических поражений желудка встречаются диффузный гиперпластический фиброз и гуммы желудка. По­следние чаще всего располагаются в пилорическом отделе. Фиб­розная форма незначительно отличается от скирра, и диффе­ренциальная диагностика на основании рентгенологических дан­ных невозможна. Рельеф слизистой оболочки в этих случаях чаще всего изменен по типу зернистого гастрита. Правильный диагноз ставят на основании длительности течения, изменчи­вости клинической картины, а также положительной реакции Вассермана.

Методы диагностического исследования. Восстановление нормального диаметра просвета и нормальной клинической картины слизистой оболочки после лечения не происходит. Какие-либо жалобы на изменения со стороны желудка обычно отсутствуют. Склеротические измене­ния могут начинаться в любом отделе желудка. При этом гра­ница морфологических изменений и здоровой части желудка может быть очень резкой. Перистальтика в зонах фиброза пол­ностью выпадает, а в остальных участках может быть нормаль­ной.

При развитии фиброзных изменений в центре желудка возникает деформация его по типу песочных часов или улитко­образного характера. Привратник обычно не поражается, и мо­торная недостаточность не развивается.


Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.