ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


 

ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

опухоли кроветворной и лимфоидной тканейЛимфо- и ретикулосаркомы — наиболее часто встречающиеся формы первичных лимфом; болезнь Ходжкина в желудке на­блюдается редко. Дифференциальный диагноз между ретикулосаркомой и недифференцированным раком труден. Изъязвление опухоли и как следствие воспалительная инфильтрация иногда изменяют гистологическое строение лимфом желудка; в таких случаях диагностику может облегчить исследование лимфатиче­ских узлов. Плазмоцитома в желудке описывается редко. Лимфомы следует отличать от лимфоидной гиперплазии. Лимфома может возникнуть в разном возрасте, но чаще встречается у больных 60—60 лет.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Мужчины болеют несколько чаще, чем жен­щины. Первичная лимфома бывает очаговой или мультифокаль­ной с тенденцией к тотальному поражению стенки желудка. Опу­холь может достигать значительных размеров и сочетаться с уве­личением селезенки или печени. При изъязвлении опухоли края ее имеют плотную консистенцию. Возможны множественные сливающиеся поверхностные язвы.

Выделяют несколько стадий распространения первичной лимфомы желудка: I стадия — лимфома не пенетрирует соседние органы и ткани; IIA стадия — в патологический процесс вовле­чены регионарные лимфатические узлы желудка; II Б стадия — поражены группы парааортальных лимфатических узлов. Наи­более благоприятный прогноз послеоперационной выживаемости бывает в I стадии.

Продолжительность жизни после резекции желудка по пово­ду лимфомы различна. По данным В. Dworkin и соавт. (1981), основанным на результатах обследования 50 больных, она варь­ирует от 1 мес до 25 лет. Лимфомы обладают разной чувстви­тельностью к рентгенотерапии. Хороший эффект она дает лишь у некоторых больных. После резекции желудка рецидив лим­фомы обычно происходит в течение первых 2 лет. Чаще всего процесс локализуется во внебрюшинных органах, в перифериче­ских лимфатических узлах. Это позволяет предполагать, что, по-видимому, болезнь является мультифокальной даже в тех не­которых случаях, когда выявляется изолированное поражение желудка.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. У этих больных иногда удается обнаружить опухоле­вое поражение других органов. Имеются сообщения о позднем возникновении аденокарциномы культи желудка после резекции и рентгенотерапии по поводу первичной лимфомы желудка.

Лимфосаркома. Гистологически в лимфосаркоме (рис. 21) происходит исчезновение лимфоидной структуры. Ядра клеток полиморфны, атипичны, неровны, могут достигать гигантских размеров, содержат нуклеолы; выявляются фигуры митоза. Клетки, как в истинных опухолях, растут в виде солидных масс, их можно обнаружить в просвете сосудов (рис. 22). Возможны деструкция мышечной оболочки, поражение ганглий. В опухо­левый процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Ретикулосаркома. В ретикулосаркоме атипичные ретикуляр­ные клетки характеризуются выраженным полиморфизмом. В от­личие от иммунобластов ретикулярные клетки не секретируют иммуноглобулины, отличаются от них резкой активностью кислой фосфатазы. Различают 4 вида ретикулярных клеток: гистио- цитарные фагоцитирующие, но не формирующие ретикулиновых волокон; фибробластические, обладающие способностью проду­цировать аргирофильную сеть; дендритические, относящиеся к клеткам В-популяции; интердигитирующие, относящиеся к Т-лимфоидным элементам. Частое сочетание полиморфных ре­тикулярных клеток и атипичных лимфоцитов определяет назва­ние «лимфоретикулосаркома» [Штерн Р. Д., 1980].

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Лимфогранулематоз. В отличие от первичных неходжкинских лимфом изолированный лимфогранулематоз желудка встречает­ся исключительно редко. Чаще наблюдается поражение желуд­ка при генерализованных формах, указывающее на терминаль­ную стадию заболевания.

Лимфогранулематозом болеют преи­мущественно в возрасте от 40 до 75 лет, мужчины в 2—3 раза чаще, чем женщины. Необычайная макроскопическая картина и полиморфно-клеточный состав гранулемы могут приводить к неверной оценке изменений в желудке. В связи с этим высказы­ваются предположения, что в некоторых случаях лимфограну­лематоз принимают за хронический флегмонозный гастрит, ту­беркулез, сифилис и даже недифференцированный рак [Лумпова В. М., 1959].                       У

При лимфогранулематозе желудка чаще всего отмечается мультицентричный рост опухоли с образованием множественных язв или опухолевых узлов. Иногда процесс носит диффузный ха­рактер и сочетается с поражением стенки желудка в виде сплош­ного инфильтрата. «Лимфогранулематозные» язвы отличаются от других язв желудка, они бывают множественными, с неров­ными валикообразными возвышающимися краями.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. В ряде случаев поражение желудка может быть вторичным вследствие прямого распространения процесса с близлежащих лимфатических узлов, печени, селезенки.

Болезнь Ходжкина от первичных неходжкинских лимфом от­личается гранулематозным характером поражения. Выявляются поля разного клеточного состава. Гранулемы состоят из лим­фоцитов, плазматических, эпителиоидных и эозинофильных кле­ток. Среди них встречаются клетки Березовского — Штернберга и Ходжкина (рис. 23). Наличие этих клеток — ведущий признак поражения. Возможны фокусы некроза.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Исчезновение лимфоцитов, полиморфизм клеток Березовско­го— Штернберга и Ходжкина свидетельствуют о прогрессирую­щем характере новообразования.

Плазмоцитома желудка — редко описываемая опухоль. Она рассматривается как моноклональная пролиферация плазмати­ческих клеток, инфильтрирующих стенку желудка и вырабаты­вающих моноклональные иммуноглобулины. Выявление их с помощью иммунофлюоресцентного метода позволяет отличить плазмоцитому от реактивной плазмоклеточной гранулемы и от злокачественной лимфомы [Machida Т. et al., 1980]. Описываются и одиночные, и множественные образования в желудке или же­лудочно-кишечном тракте. Чаще плазмоцитомой страдают муж­чины в возрасте 30—60 лет [Morson В., 1966].

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Макроскопически опухоль может быть четко отграничена или выглядеть как диффузное выступающее образование с изъ­язвлением в центре. При гастроскопии подобные опухоли имеют полипообразный или фунгозный вид [Ghosh В. et al., 1979]; иног­да они принимаются за липому. Опухоли подобных размеров склонны к метастазированию.

Микроскопически видны поля плазматических клеток с еди­ничными гигантскими клетками, которые инфильтрируют все слои желудка или слизистую и подслизистую оболочки. На осно­вании гистологического исследования прогнозировать послеопе­рационную выживаемость трудно. Основным критерием в таких случаях является распространенность процесса. В костном мозгу удается выявить незначительное увеличение числа плазматиче­ских клеток, угнетение красного ростка.

Принципиальное отличие неходжкинских лимфом состоит в преобладании одного типа лимфоцитов, соответственно их моно­клональной природе. Поэтому они состоят преимущественно из так называемых чистых лимфоидных элементов без признаков воспаления (за исключением зоны изъязвления опухоли). Изу­чение поверхностных маркеров лимфом желудочно-кишечного тракта показало, что опухолевые клетки имеют на поверхности иммуноглобулины.

Большинство неходжкинских лимфом В-клеточного проис­хождения возникает из клеток центров фолликулов. Эти опухо­ли могут быть фолликулярными и диффузными. В процессе бласттрансформации В-лимфоцитов образуются клетки разных размеров с расщепленным и нерасщепленным ядром. Малые Т-лимфоциты подвергаются бласттрансформации, но в интерфол­ликулярной ткани и без, стадии расщепления ядра.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Исследова­ния К. Lennert (1973) позволили выделить два основных типа клеток центров фолликулов — герминобласты и герминоциты, которые через стадию предшественников В- и Т-лимфоцитов трансформируются под влиянием антигенов в активно делящие­ся клетки.

Чтобы избежать терминологической путаницы с герминогенными опухолями яичников, К. Lennert заменил их назва­ния на центробласты и центроциты. Властные варианты лимфом. протекают более злокачественно в связи с более высокой про­лиферативной активности этих клеток. Выделяют различные степени злокачественности неходжкинских лимфом (низкую, промежуточную, высокую).

Необходимо подчеркнуть, что классификация ВОЗ (1976) в отличие от всех других классификаций неходжкинских лимфом сохраняет термин «лимфосаркома» и он не. утратил права на существование. Следует отметить, что в отечественной литера­туре достаточно полно представлены этапы развития учения о   неходжкинских лимфомах и их основные классификации. Учи­тывая специфику этой проблемы, существующие нерешенные и дискуссионные вопросы, считаем целесообразным ограничить­ся ссылкой на ряд публикаций отечественных авторов {Пресс Б. О., Шведова Ф. В., 1976; Штерн Р. Д., 1980, 1984; Яков­лева И. А., Корчмару И. Ф., 1986].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления лимфомы зависят от локализации опухоли в желудке, ее размеров,, наличия или отсутствия изъ­язвления и инфицирования.

Одним из дополнительных признаков, позволяющих заподо­зрить лимфому, являются опухолевые поражения кожи, иногда возникает ихтиоз кожи [Василенко В. X., 1964].

Опухоли отличаются разным «поведением» после хирурги­ческого лечения и послеоперационной рентгенорадиотерапии.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. В одних случаях может быть длительный период выживаемости, в других —при том же самом лечении — быстро возникают ре­цидивы и диссеминация процесса. В последней группе болезнь может отличаться быстрым фатальным исходом, либо проявить длительную положительную реакцию на рентгено- и химиотера­пию в течение многих лет.

Рецидив болезни обычно происходит в первые 2 года после резекции желудка и часто с внебрюшной локализацией первич­ного процесса. В большинстве случаев изменения выявляются в периферических лимфатических узлах. Это позволило J. F. Раопе и соавт. (1983), высказать предположение, что в не­которых случаях болезнь может быть «мультифокальной» даже тогда, когда имелось изолированное поражение желудка.

Симптомы изолированного лимфогранулематоза могут быть сходны с клиникой рака желудка. Заболевание проявляется дис­пепсией, снижением аппетита, небольшой лихорадкой, которая может сопровождаться легким вздутием живота. Боль в эпи­гастральной области нередко связана с приемом пищи. В после­дующем нарастает слабость, потеря в весе, появляется анемия, температура неправильного типа. Иногда наблюдаются сухость кожи, кожный зуд.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Если процесс захватывает пилорический от­дел, то появляются симптомы непроходимости привратника.

При изъязвлении может быть рвота «кофейной гущей», в кале —скрытая или явная кровь. Нередко заболевание сопро­вождается поносами. При дальнейшем развитии заболевания появляются лихорадка, чаще волнообразного характера, потли­вость, спленомегалия, вовлечение периферических и абдоминаль­ных лимфатических узлов, резкий упадок сил.

Анализ желудочного сока чаще выявляет ахлоргидрию.

На ранних стадиях заболевания может быть нормальная ге­матологическая картина. По мере прогрессирования болезни появляется анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вле­во, нередко эозинофилия, тромбоцитоз. В некоторых случаях за­болевание протекает с лейкопенией. СОЭ в начале бывает нор­мальной, при прогрессировании процесса — повышается. Во всех случаях необходимо подробное клиническое обследование боль­ного, так как клиническая симптоматика сама по себе не позво­ляет составить представление о патологическом процессе.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Таким образом, распознавание злокачественных опухолей желудка — весьма трудное дело в начальном периоде болезни и достаточно простое и легкое в конечном, когда опухоль про­щупывается или появляются анемия и кахексия, а рентгеноло­гическое и эндоскопическое исследование дают вполне опреде­ленную картину изменений в желудке.

В интересах больного врач должен стремиться распознать заболевание как можно раньше, еще на том этапе, когда нали­чие опухоли только предполагается. В этих случаях оператив­ное ее удаление сопровождается блестящим результатом, т. е. полным излечением больного от злокачественного заболевания.

ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ

Заболевание имеет также названия: псевдолимфома, лимфоматоз желудка, лимфома доброкачественная, лимфоидная псевдо- опухоль, доброкачественная лимфоидная гиперплазия.

Лимфоидная гиперплазия может быть диффузной или огра­ниченной в виде полиповидного образования с инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками сли­зистой оболочки и подслизистого слоя.

Псевдолимфому желудка можно отнести к группе первичных лимфоидных опухолей желудка. Этим термином обозначают такие новообразования (преимущественно лимфомы), при кото­рых в других органах не происходит лимфоматозных разраста­ний [Heule В. et al., 1979]. Нозологическое место и механизм развития псевдолимфомы остаются неясными.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Дискутируется вопрос о дефектности Т-системы лимфоцитов, особенно их роли как клеток-супрессоров в возникновении псевдолимфомы, по­скольку лимфоидные инфильтраты состоят главным образом из В-клеток [Heule et al., 1979].

Псевдолимфома представляет собой конгломерат лимфоцитарных клеток, располагающийся поверхностно в пределах слизистого или слизистого и поДслизи- стого слоев, реже инфильтрирующий всю стенку желудка. Доб­рокачественная лимфоидная гиперплазия почти всегда ошибоч­но принимается за карциному или лимфому желудка. По данным различных авторов, на долю этого заболевания приходится от 0,5 до 5,3% всех опухолей желудка [Kay S. et al., 1980]. Наши наблюдения (9 больных, в том числе 5 оперированных), дают основание считать, что в ряде случаев это заболевание можно диагностировать до операции. Это позволяет рекомендовать хи­рургическое вмешательство даже при обширном поражении УД и считать прогноз выживаемости у таких больных бла­гоприятным как после операции, так и без нее.

В зоне инфильтрации сохранялась перистальтика (иногда аутоперистальтика) стенки желудка, чего не бывает при карци­номе Слизистая оболочка желудка в зоне дефектов утолщена. Отдельные опухолевидные утолщения располагались на широком основании диаметром до 2 и 2,5 см, имели гладкую поверх­ность, высоту 0,5—0,6 см, неплотную консистенцию. Последую­щее гистологическое изучение резецированных желудков пока­зало, что подобные утолщения слизистой оболочки представляли собой участки гиперплазированной лимфоидной ткани.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Лишь у одной больной удалось обнаружить плоское широкое изъяз­вление размером 5X7 см с неровным дном белесоватого цвета и валикообразными краями.

В отличие от карциномы края и дно изъязвления были относительно мягкой консистенции (что установлено при биопсии) и обильно кровоточили. При гастро­скопии выявлялась перистальтика в зоне поражения.

Клинические проявления псевдолимфомы желудка похожи на язвенную болезнь и опухоль: чаще всего возникает боль в эпигастральной области сразу после еды; иногда боль усиливается через 1—2 ч, иррадирует в спину. Болевой синдром позволяет заподозрить осложненную форму язвенной болезни. Не всегда боль возникает ежедневно или бывает постоянной. В некоторых случаях она появляется независимо от приема пищи. Т. Faris и S. Saltzstein выделили по частоте следующие основные симп­томы у 20 больных псевдолимфомой желудка: боль (в 74% слу- i чаев), мелена (63%), рвота кофейной гущей (36%), потеря мас­сы тела (57%).

Приведенные данные позволяют с большим основанием счи­тать, что резекция желудка является наиболее радикальным ме­тодом лечения. При вторичных лимфоидных гиперплазиях в краях хронической язвы, вероятно, также следует проводить оперативное лечение, так как рубцевание язвы резко ухудша­ется в связи с возникшим осложнением. Наиболее часто псевдо- лимфому осложняет желудочное кровотечение, реже наблюдает­ся перфорация стенки желудка, которая возникла у 1 из 9 на­блюдаемых нами больных.

РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ

В соответствии с гистологической классификацией опухолей пи­щевода и желудка ВОЗ (1982) к смешанным опухолям относят хорионкарциному, карциносаркому, тератому и злокачественную меланому.

Ранее смешанными называли опухоли, исходящие из различ­ных органов и врастающие друг в друга в зоне соединения этих органов. Чаще всего удавалось выявлять аденокарциному желудка, распространяющуюся на пищевод, и плоскоклеточный рак пищевода, врастающий в аденокарциному желудка.

Тератома желудка — редкая доброкачественная опухоль, ча­ще всего выявляется в детском возрасте у мальчиков.

Тератома может достигать разных размеров; поверхность ее гладкая, на разрезе — серовато-белого цвета с многочисленным» кистами, заполненными слизистыми массами. При микроскопии преобладают элементы незрелой нервной системы — невральные каналы, розетки, псевдорозетки, глиальные клетки, тонкие фиб­риллы. Опухоль включает также эпителиальные, мышечные, хря­щевые, костные, фиброзные компоненты [Greco P. et al., 1979].

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОПУХОЛЬ ЖЕЛУДКА

Ряд воспалительных изменений желудка иногда трактуются как раковые. Установить истинный характер поражения желудка обычно трудно вплоть до пробной лапаротомии и гистологиче­ского изучения биопсийного материала. Воспалительные и дру­гие изменения желудка возможны при саркоидозе, туберкулезе, сифилисе, грибковых поражениях.

Актиномикоз желудка. До 1930 г. высказывались сомнения о возможности поражения желудка актиномикозом, а опублико­ванные данные считались неубедительными. Хотя внедрение лучистого гриба в организм чаще всего происходит через желу­дочно-кишечный тракт и в первую очередь через полость рта, первичный актиномикоз желудка — чрезвычайно редкое забо­левание.

По мнению отдельных исследователей, истинная заболевае­мость актиномикозом значительно выше, так как многие слу­чаи лучисто-грибковой болезни остаются нераспознанными [Хмельницкий О. К., 1962].

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Неблагоприятный исход первичного актиномикоза желудка — метастатические абсцессы печени. Ак­тиномикоз желудка может быть в форме опухолевидных разра­станий с неровной поверхностью. Одно из таких наблюдений описано И. Н. Шубенко-Габузовой (1965).

Больной X. с подозрением на прободную язву или рак желудка произ­вели лапаротомию. Перфорации язвы желудка и перитонита не было; стенка желудка по большой кривизне оказалась утолщенной, пальпировался инфильг трат. Больная умерла. Клинический диагноз: рак желудка, тяжелая интокси­кация.

На вскрытии обнаружено: слизистая оболочка пищевода в нижней трети гиперемирована с единичными мелкими поверхностными изъязвлениями. В кар­диальном отделе — крупнобугристое образование протяженностью 6—7 см, напоминающее опухоль, в пилорическом отделе — бугристость поверхностная и меньшей протяженности.

Слизистая оболочка в этих участках багрово-фио­летового цвета с поверхностными изъязвлениями. На разрезе в толще этих отделов на фоне плотной серовато-белой ткани видны мелкие размягчения и гной­ники диаметром до 1 см. В других органах, кроме малокровия, изменений нет. При микроскопии пораженных отделов желудка обнаружена грануляционная и рубцовая ткань, пристеночный и облитерирующий тромбоз сосудов с деструк­цией их стенок. В грануляционной ткани абсцессы, поверхностные некрозы. Среди скоплений лейкоцитов—друзы лучистого гриба.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Абсцессы с друзами располагаются среди новообразованной соединительной ткани. В пораженных отделах пищевода — явления эндо- и периваскулита, облитерация просветов отдельных сосудов, кровоизлияния, очаги некроза. Абсцессов с друзами не было.

Грибковым поражениям желудка, по-видимому, способствуют нарушение целостности слизистой оболочки после ранения, мик­ротравмы или хроническая язва желудка. В дне таких язв гисто­логически выявляются актиномикотические абсцессы, которые могут прорываться в печень, метастазировать в легкие.

Микроскопически бляшки образованы за счет скопления в слизистой оболочке и подслизистом слое большого количества особых крупных клеток, заключенных в слаборазвитую соеди­нительнотканную строму с примесью лейкоцитов. Цитоплазма этих клеток содержит разнообразные включения: эритроциты, лейкоциты, гиалиновые капли, бактерии, ШИК-положительные гранулы, резистентные к диастазе. Иногда выявляются тельца Михаэлиса — Гутмана (калькосфериты), дающие положитель­ные реакции на железо, кальций и ШИК-реакцию.

Часть телец располагается внеклеточно. Ядра мелкие. При электронной микроскопии в центре созревших телец определяется электрон­но-плотное обызвествленное ядро, по периферии — концентриче­ские слоистые структуры. Эозинофильным гранулам соответ­ствуют гигантские фаголизосомы [Nakabayashi Н. et al., 1978]. Крупные клетки инфильтратов при малакоплакии принадлежат к блуждающим клеткам типа макрофагов.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Гистологическое исследование показало, что опухоль состоит из амилоидного аморфного материала.

При биопсии десен, пря­мой кишки, печени и кожи отложения амилоида не выявлены. Через 10 мес больная умерла от печеночной недостаточности, обусловленной метастазами рака молочной железы в печень. На вскрытии отложения амилоида не выявлены ни в каких других органах, кроме желудка. Исключительность данного наблюде­ния состоит в том, что оно позволило обнаружить изолирован­ное поражение желудка, подтвердившееся на вскрытии. Судя по данным литературы, возможен локальный амилоидоз стенки желудка в области пептической язвы (Brandstatter G. et al., 1977).

Безоары. Термином «безоар» обозначается определенный инородный материал в желудке или кишечнике человека и жи­вотных, который может симулировать опухолевый процесс. Безоаровой, или каменной, болезнью желудочно-кишечного трак­та называют состояния, при которых пищевые вещества под действием различных факторов формируются в эндогенные «камни». Образования в просвете желудочно-кишечного тракта могут состоять из разных веществ (минеральные соли, органические вещества, медикаменты). У человека различают несколь­ко групп безоаров [Тамулевичюте Д. И., Витенас А. М., 1981]: фитобезоары формируются из растительной пищи, углеводов; себолитиаз — из сала и других жиров; анимальлитиаз — из пи­щи животного происхождения, белков.

Трихобезоары (волосяные клубки) у женщин находят при­мерно в 10 раз чаще, чем у мужчин. Самая высокая частота трихобезоаров (33% и больше) отмечается в возрасте от 10 до 19 лет. Фитобезоары у мужчин встречаются примерно в 3 раза чаще, чем у женщин. Отдельные безоары маскируют доброка­чественные или злокачественные опухоли. В единичных сообще­ниях говорится о громадных мукоидных безоарах. Решающее значение в их диагностике имеют рентгенологическое и эндоско­пическое исследования.


 

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.