ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА НОВООБРАЗОВАНИИ ЖЕЛУДКА

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


 

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА НОВООБРАЗОВАНИИ ЖЕЛУДКА

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

эндоскопическая семиотика Опухоли эпителиального происхождения (аденомы). Основным эндоскопическим признаком полипа любой морфологической структуры (аденоматозной, гиперплазиогенной, гамартомной и др.) является выступающее над поверхностью слизистой оболоч­ки образование, которое не исчезает при раздувании желудка воздухом. Внешний вид полипов чрезвычайно разнообразен.

По данным Т. Yamada (1974), все разновидности макроскопических изменений, присущих полипам, можно классифицировать на 4 основных типа: 1) полип на широком основании (размеры ос­нования больше, чем верхушки) полусферической формы; встре­чается в 17,5% случаев; 2) полушаровидный полип округлой или овальной формы, соединенный со слизистой оболочкой нож­кой, длина и диаметр которой могут быть различными, но не больше диаметра самого полипа, встречается в 41,8% случаев; 3) короткий стебельчатый полип сосочкообразной формы с ха­рактерной конусовидной верхушкой; встречается в 17,4% слу­чаев; 4) длинный стебельчатый полип, полностью соответствую­щий своему определению, т. е. напоминающий стебель растения, длина опухоли нередко достигает 4—6 см. Это мягкоэластичное, легко подвижное образование, иногда мало отличающееся от складок слизистой оболочки; встречается в 23,4% случаев.

Эндоскопическая семиотика. Помимо рассмотренных выше 4 основных типов полипов, соответствующих классификации Т. Gamada, в 1—2% случаев можно наблюдать так называемый стелющийся полип, харак­теризующийся сосочко- и(или) ворсинообразными разрастания­ми, различными по величине и форме, создающими впечатление разрыхленного бляшкообразного образования или опухоли типа «цветной капусты».

Встречаются также смешанные формы по­липов. При множественных полипах нередко сочетаются самые разнообразные их конфигурации. Ф. Н. Ромашов и соавт. (1981) описывают еще один вариант макроскопической формы полипа, который обозначают как бесформенный полип, представляющий собой образование в виде бугристых неправильных разрастаний, не позволяющих отнести их к какому-либо определенному вари­анту опухоли. Бесформенный полип наблюдается редко (до 1% случаев).

Эндоскопическая семиотика. Хотя распознать характер доброкачественных подслизистых опухолей желудка гастроскопически невозможно» дифференци­ровать их от рака довольно легко.

Опухоли, как Правило, оди­ночные, имеют шаровидную форму, связаны со стенкой желудка широким основанием. Слизистая оболочка, покрывающая под- слизистую опухоль, гладкая, неизмененная, обычной окраски. Если с помощью биопсионных щипцов захватить слизистую обо­лочку над верхушкой опухоли, то легко заметить, что слизистая не спаяна с опухолью и свободно смещается в направлении дви­жения биопсионного троса. Затруднения обычно возникают при наличии опухоли с несколькими узлами и особенно в тех слу­чаях, когда слизистая оболочка на вершине опухоли изъязвля­ется, частично срастаясь с опухолью.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Рак желудка. В 1962 г. Японская ассоциация гастроэнтерологов-эндоскопистов разработала макроскопическую классифика­цию раннего (начального) рака желудка («инвазия которого ограничивается слизистой и подслизистой оболочками и не про­никает в мышечный слой»). Согласно этой классификации раз­личают три основных типа раннего рака — возвышенный, по­верхностный и углубленный с некоторыми вариантами.

Эндоскопическая семиотика. Следует подчеркнуть, что, как и любая морфологическая схема рака же­лудка, данная классификация достигает своей конечной цели лишь после гистологического исследования резецированного пре­парата, так как только микроскопическое изучение дает воз­можность судить о самом главном — степени распространения злокачественного процесса.

Определение глубины прорастания опухоли позволяет установить, идентичны ли небольшие макро­скопические изменения начальной стадии заболевания раком, что не всегда может быть равнозначно. Чаще небольшие макро­скопические изменения соответствуют ранним стадиям рака, но встречаются и обратные соотношения. Кроме того, практическое применение Дайной классификации в гастроскопии ограничено Тём, что нередко макрбскопические формы удается четко опре­делить только при изучении резецированного препарата.

Тем не менее эта классификация имеет важное значение, так как за­ставляет пересмотреть годами сложившиеся представления о раке желудка как крупном макроскопическом образовании, имеющем весьма характерные особенности, и нацеливает на по­иск небольших, поверхностных изменений, значительно отличаю­щихся эндоскопически от распространенных крупных форм опу­холи.

Эндоскопическая семиотика. Безусловно, данная схема, отражая общие закономерно­сти, далеко не исчерпывает всего многообразия морфологии рака желудка, тем более пока малоизученных ранних форм этого заболевания.

Исходя из изложенного выше, мы считаем целесообразным пользоваться при гастроскопии клинико-морфологической клас­сификацией В. В. Серова (1970) с некоторыми добавлениями в случаях выявления ранних форм рака желудка.

Окраска опухоли может быть различной —от интенсивно­красной до серовато-желтой. Диаметр полиповидного рака раз­личный— от 1—2 до 4—5 см. Полипозный рак встречается в среднем у 5—20,7% больных раком желудка.

Изъязвленный рак эндоскопически характеризуется язвенным дефектом слизистой оболочки. В эту группу объеди­нены различные по генезу злокачественные изъязвления желуд­ка. Поэтому макроскопическая картина изъязвленного рака (за исключением основного признака — язвы) разнообразна и за­висит от вида первоначальной опухоли, степени и характера ее некроза. Эта форма рака встречается в 34,1—53,8% случаев.

Эндоскопическая семиотика. Первично-язвенная форма это в большинстве случаев экзофитный рак с изъязвлением в самом начале своего разви­тия и последующей эволюцией не столько самой карциномы, сколько язвы.

Со временем раковая эрозия, или острая язва, переходит через этапы заживления, рубцевания и обострения в фазу ра­ковой язвы типа каллезной. При этом она постепенно увеличи­вается в размерах (до 1,5—2 см), становится более глубокой, края изъязвления расширяются, приобретают валообразный вид, отек и гиперемия слизистой оболочки вокруг язвы усиливаются.;

Блюдцеобразный рак характеризуется выраженным изъязвлением с широким и плотным, ригидным при биопсии краем, темно-красного цвета. Поверхность вала, окружающего язву», иногда гладкая, но чаще с узловатыми выбуханиями, резко кон­трастирующая с бледно-розовой слизистой оболочкой соседних с опухолью участков. Изъязвления имеют неровное, иногда глу­бокое дно, чаще заполненное грязно-серым налетом, возможны кровоизлияния. Диаметр опухоли от 3—4 до 6—8 см.

Рак с эндо/экзофитным смешанным характером роста. В этих случаях отмечаются признаки всех основных форм рака желудка (изъязвления различной формы и глубины, полиповид­ные образования, инфильтрация, деформация и сужение полости). Подобный вариант микроскопических изменений рассмат­ривают как переходную форму. Выявление этих изменений сви­детельствует о разнообразии развития рака.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ РАННЕМ РАКЕ ЖЕЛУДКА

В настоящем разделе приводятся результаты сравнения дан­ных гастроскопии, прицельной биопсии и исследований опера­ционного материала 157 больных ранним раком желудка, наблюдавшихся нами в период с 1969 по 1984 г. [Соколов Л. К. и др., 1986]. Несколько ранее было проведено тщательное изу­чение резецированных желудков и сопоставление послеопера­ционных результатов с эндоскопическими данными, что позво­лило установить [Вощанова Н. П., Соколов Л. К., 1973] следую­щие макроскопические формы раннего рака желудка: 1) поли­повидный, 2) бляшковидный, 3) поверхностный, 4) изъязвлен­ный. Все эти формы обнаруживались и в последующих наблю­дениях.

Макроскопические формы раннего рака желудка в большин­стве случаев имеют вид доброкачественных процессов или эле­ментов слизистой оболочки, поэтому сделать заключение о на­личии рака по клинической картине бывает трудно, гораздо чаще формулировка диагноза при эндоскопии включает подо­зрение на рак, а в некоторых случаях (27,8%) изменения, выяв­ленные при первичной гастроскопии, интерпретируются как доброкачественные.

Эндоскопическая семиотика. Указанные обстоятельства диктуют настоятельную необходи­мость получения множественных повторных биопсийных фраг­ментов, проведения неоднократных контрольных эндоскопиче­ских исследований с короткими интервалами в сроки от 1 до 3 нед.

Изъязвленный рак, выявленный нами у 59 больных (37,6%)» по клинической картине классифицируется на 2 фор­мы: 1) одиночную эрозию, или плоскую острую язву, и 2) хро­ническую язву. В последние годы обе формы встречаются оди­наково часто в отличие от первых наших наблюдений, когда преобладала форма хронической язвы [Соколов JI. К., Теренть­ев Н. М., 1976]. Уплощенные, зернистые утолщения в краях изъ­язвления, неровное дно, конвергенция складок к язвенному кратеру, ригидность краев хотя и встречаются несколько чаще при раке (у 60%), но не являются патогномоничными для ранней раковой язвы (рис. 47).

Неоднократно отмечавшиеся факты уменьшения и даже полного рубцевания изъязвленного рака в ранней стадии — у 12 больных — не должны притуплять онко­логическую бдительность врача и служить поводом для отказа от проведения повторных гастроскопических исследований и множественных биопсий из зоны «язвенного» рубца.

Эндоскопическая семиотика. Определенные дифференциально-диагностические затрудне­ния возникают при морфологическом исследовании высокодиф­ференцированной аденокарциномы и выраженной пролиферации в крае хронической язвы.

Следует отметить, что в фазе обостре­ния и особенно в фазе начинающегося заживления хронической язвы почти постоянно выявляется усиленная пролиферация эпи­телия с митозами, регенераторная перестройка желез.

При частом рецидивировании язв к описанным репаративным про­цессам присоединяются явления гиперрегенераторной гиперпла­зии с атипией желез и дистрофическими изменениями клеток, что усугубляет дифференциально-диагностические трудности, особенно на фоне развития незрелой грануляционной ткани.

Эндоскопическая семиотика.Бляшковидный рак, выявленный нами у 49 больных (31,2%), во время гастроскопии имеет вид небольшого выбу­хания (от 0,5 до 2 см), напоминающего уплощенный полип или очаговую гиперплазию (рис. 48). Небольшая приподнятость над поверхностью окружающей слизистой оболочки, мацерация или гиперемия поверхности или напротив ее бледный, тусклый вид, плотная консистенция ограниченного по площади инфильтрата являются настораживающими признаками.

Эндоскопическая семиотика. В 2 случаях мы на­блюдали нетипичную форму бляшковидного рака, имеющего вид небольших пузырьковидных образований серовато-желтого цвета с как бы «травленой» поверхностью.

В 2 наблюдениях обнаружено сочетание поверхностного рака антрального отдела с хронической язвой препилорического отде­ла желудка. До операционного вмешательства, по данным гаст­роскопии и прицельной биопсии, был установлен диагноз изъяз­вленной карциномы. При гистологическом исследовании макро- препаратов выявлено сочетание двух патологических процессов в одном желудке.

Отметим, что бляшковидный и особенно поверхностный рак трудны и для патоморфологической идентификации. Выполненное повторно иссле­дование помогло установить правильный диагноз, причем в од­ном случае для этого потребовалось проведение петельной диа­термобиопсии бляшковидного образования.

ВОЗМОЖНОСТИ ГАСТРОСКОПИИ И ПРИЦЕЛЬНОЙ БИОПСИИ В СВОЕВРЕМЕННОМ РАСПОЗНАВАНИИ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

Диагностика раннего рака. Вопросы своевременной диагностики рака желудка относятся к числу самых актуальных проблем клинической медицины. Еще в 1965 г. В. X. Василенко отметил, что «в подавляющем большинстве случаев безуспешность лече­ния зависит от слишком позднего распознавания рака желуд­ка, и центр тяжести в борьбе с этой болезнью переносится на своевременную диагностику». Наш опыт последних лет полно­стью подтвердил правильность этого направления. Разработан и широко внедрен в практику здравоохранения метод комплекс­ного применения наиболее информативных способов инструмен­тального исследования (рентгенологического и гастроскопиче­ского) в сочетании с морфологическим (гистологическим и ци­тологическим) изучением биопсионного материала, полученного прицельно при эндоскопии [Василенко В. X. и др., 1968, 1970, 1971].

Этот метод комплексной оценки различной патологии желудка дал возможность не только своевременно распознавать опухолевый процесс, но и выявлять рак желудка на ранних ста­диях, в доклинической фазе [Василенко В. X. и др., 1970, 1977, 1985; Стручков В. И. и др., 1971, 1979; Павлов, Поддубный Б. К. и др., 1976, 1979; Павлов К. А., Малиновский Н. Н. и др., 1977, 1986; Савельев В. С. и др., 1985; Okui К., 1980; Takagi К., 1980; Rosch W., 1982; Voitsberger P. et al., 1982; Miller G., 1986].

Эндоскопическая семиотика. Лучший прогноз в группе больных, обследованных при мас­совых осмотрах, объясняется большей частотой раннего рака по сравнению с больными другой группы [Shiratori G. et al., 1985; Ranaldi R. et al., 1986].

Трансэндоскопическая лимфография желудка путем подслизистого введения рентгеноконтрастных веществ с помощью спе­циальной иглы-инъектора под контролем фиброскопа находит применение в клинической практике.

Хотя этот метод был пред­ложен и внедрен для выявления регионарных метастазов рака; желудка с целью наиболее полного удаления пораженных лим­фатических узлов на операции, дальнейшие разработки позво­лили расширить показания к эндоскопической лимфографии. С помощью водорастворимых рентгеноконтрастных веществ была доказана возможность применения метода в уточняющей диагностике подслйзистых опухолей, в частности для определе­ния характера патологических изменений в стенке желудка» [Брицис Ф. А. и др., 1980, 1982; Koyama S., 1984].

Интерес вызывает сочетанное применение гастроскопии и- радиоизотопного метода диагностики. Направленное подведение датчиков и радиоактивных препаратов к очагу поражения име­ет большое значение не только для своевременного распознава­ния опухоли, но и для эффективного лечения [Поддубный Б. К. и др., 1981].

Эндоскопическая семиотика. Пре­имуществом этого метода наряду с высокой чувствительностью является то, что он дает возможность исследовать непрозрач­ные, сильно рассеивающие объекты, к которым относятся био­логические ткани, а также собирать свет люминесценции с той же стороны, с которой происходит ее возбуждение [Лисов­ский В. А. и др., 1984].

 Естественное ограничение люминесцент­ного анализа состоит в том, что не все вещества обладают спо­собностью люминесцировать.

Возможно сочетание методов люминесцентного анализа с ла­зерным фотооблучением при эндоскопическом исследовании.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

Объяснить это можно частыми обострениями язвенной болезни с локализацией дефекта при­мерно в одной и той же зоне желудка. При заживлении язвы могут образовываться рубцовые поля, и постепенно эта область деформируется. При новом обострении эти рубцовые поля спо­собствуют, по-видимому, увеличению неровности слизистой обо­лочки краев язвы.  Поэтому необходимо проводить повтор­ное гастроскопическое исследование через 2—3 нед.

Полиповидные образования — наиболее частый вид опухоли же­лудка. В клинической практике нередко возникает необходи­мость проводить дифференциальную диагностику между поли­повидным раком и доброкачественным полипом желудка.

РАСПОЗНАВАНИЕ ХАРАКТЕРА НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Диагноз неэпителиальной опухоли желудка различного генеза как правило, уточняется при эндоскопическом исследовании. В случае неосложненного течения и небольших размеров опу­холи чаще высказывается предположение о Доброкачественном ее характере.  Сомнения в доброкачественности опухоли возникают также в тех случая, когда за период динамического наблюдения за больным быстро- увеличиваются размеры опухоли [Лепорский В. Н., 1982; Яремчук А. Я., 1983; Anderson D. J., 1980; Delikaris P., 1983].

Тем не менее при проведении эндоскопии всегда отмечаются большие затруднения в дифференциальной диагностике между отдельны­ми формами неэпителиальных доброкачественных опухолей, & также в своевременном определении злокачественного характе­ра подслизистого новообразования. В каждом случае неэпите­лиальной опухоли необходимо исключить злокачественную при­роду образования, так как известны наблюдения (пока очень редкие) метастатических опухолей желудка, визуально не отли­чимых от небольших подслизистых новообразований [Saito D. et Ц 1982].

Эндоскопическая семиотика. В ряде наблюдений характер процесса уточняют с помощью лапароскопии (при экзогастральном расположении опухоли или локализации, связанной с передней стенкой желудка), а также при проведении сочетанного гастролапароскопического исследо­вания [Корнилов Ю. М. и др., 1980; Буянов В. М., 1982].

У больных с неэпителиаль­ной опухолью отложение контрастного вещества вокруг опухоли имело вид тонкого ровного слоя в противоположность неравномерному толстому слою у больных со злокачественным новообразованием [Брицис Ф. А. и др., 1982].

Появились сообщения об успешном разрешении диагности­ческих трудностей в распознавании неэпителиальной опухоли при использовании ультразвукового исследования [Минушкин О. Н. и др., 1983; Bettoschi Y., 1981] и аксиальной компью­терной томографии [Терновой С. К., 1983; Chu A. G., 1983; Pillari G., 1983]. Чаще к этим методам обращаются при обнаруже­нии пальпируемого опухолевого образования брюшной полости с целью уточнения его локализации и генеза.

Эндоскопическая семиотика. Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка следует дифференцировать от рака, язвы, гастрита (эрозивного, гипер­трофического).

Эндоскопическое распознавание должно основы­ваться на оценке совокупности всех изменений желудка: 1) ха­рактера опухолевых образований (одиночные, множественные) и преимущественного направления их роста; 2) степени выра­женности инфильтрации слизистой оболочки, особенности эро­зивно-язвенных изменений; 3) определения функционального. состояния желудка, особенно в зоне патологического процесса..


Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.