Рельеф слизистой желудка в норме и патологии. Ю. Н. Соколов, П. В. Власов

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


ОГЛАВЛЕНИЕ:

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемая вниманию читателей книга проф. Ю. Н. Соколова и канд. мед. наук П. В. Власова представляет собой крупное монографи­ческое исследование, посвященное важному вопросу клинической меди­цины. Опыт практической работы показывает, что большинство заболе­ваний желудка возникает по крайней мере в начальных фазах своего развития поражения слизистой оболочки его, например рак, язвенная болезнь, воспалительные процессы и др.

Естествен­но, что ряд методических установок в рентгенодиагностике для клиниче­ской практики уже являются устаревшими. В настоящее время разрабо­таны и широко внедрены в практику такие методы рентгенологического исследования желудка, как томография, париетография, рентгенокинема- тография и др.

Критически используя обширную литературу и опираясь на бога­тый собственный опыт, авторы на высоком научном уровне представили современное состояние проблемы рентгенологического изучения рельефа слизистой желудка.

Большим преимуществом монографии является клиническое ее на­правление, клинический подход к оценке фактов, полученных при рентгенологическом исследовании, основанный на анализе и синтезе клиниче­ских и рентгенологических данных.

Широкий диапазон вопросов, освещаемых в монографии, глубина их изложения, а также высокий методический уровень исследования релье­фа слизистой как составной части общего рентгенологического исследо­вания желудка позволяют полагать, что книга явится серьезным вкладом в современную рентгенологическую науку.

Нет сомнения в том, что она содержит основные данные, позволяю­щие осуществлять в практической работе своевременную и раннюю диа­гностику заболеваний желудка на уровне современных достижений рент­генологической науки и практики. Книга может быть рекомендована не только рентгенологам, но и хирургам, терапевтам, онкологам, а также спе­циалистам других профилей, интересующимся вопросами заболевания желудка.

Действительный член АМН СССР, проф. Г. А. ЗЕДГЕНИДЗЕ

 

ВВЕДЕНИЕ

После большого периода, на /протяжении которого методика исследо­вания рельефа слизистой желудка стала одним из главных средств рент­генодиагностики, казалось бы странным вновь возвращаться к этой теме и посвящать ей книгу. Почти 40 лет прошло с тех пор, как эта методика вошла в практику в качестве непременной составной части рентгенологи­ческого исследования желудка и постепенно превратилась в важнейший источник информации о состоянии слизистой при большинстве его забо­леваний. Огромная литература на разных языках, появившаяся за истек­шие четыре десятилетия и посвященная рентгенодиагностике заболева­ний желудка, почти неизменно так или иначе затрагивает вопросы мето­дики исследования рельефа слизистой. Значительное число работ специ­ально посвящено описанию практического применения этой методики — ее совершенствованию, оценке эффективности, сравнению с другими ме­тодами рентгенологического исследования.

Среди этого, поистине необоз­римого литературного наследства можно назвать и такие, ставшие клас­сическими труды, как, например, монография И. Г. Шлифера «Рельеф слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки». Эта книга являлась для своего времени не только отражением огромного личного опыта авто­ра, но и ценнейшим итогом коллективного и притом интернационально­го опыта в этом вопросе. Наряду с И. Г. Шлифером, нельзя не упомянуть имена таких крупных исследователей, как Chaoul, Cole, Forssell, а также представителей отечественной рентгенологии — И. JI. Тагера, В. А. Фанарджяна и некоторых других, вклад которых в проблему изучения релье­фа слизистой желудка, в разработку самой методики должен быть по­ставлен в уровень с первыми исследованиями в этой области Berg и его ближайших последователей.

Все сказанное, безусловно, свидетельствует, что рентгенологическое исследование рельефа слизистой желудка является одной из старых тем рентгенологии, привлекавших на протяжении долгого времени вполне за­служенное внимание большого числа исследователей. И все же, несмот­ря на это, авторы вновь намереваются обратиться к данной теме.

Прежде всего следует подчеркнуть, что рентгенодиагностика забо­леваний желудка, невзирая на несомненные и значительные ее успехи, еще далека от тех требований, которые вправе предъявить к ней леча­щие врачи и клиника в широком смысле этого слова. Это особенно отно­сится к таким заболеваниям, как рак желудка, язвенная болезнь и неко­торые другие, при которых успех лечения, а подчас и спасение жизни больного всецело зависят от своевременности установления диагноза — от ранней диагностики.

К сожалению, ранняя или хотя бы своевременная рентгенодиагно­стика для ряда заболеваний, к тому же весьма серьезных, — это еще да­леко не решенная задача. Нет сомнения, что одной из главных причин является недостаточное совершенство методических средств, которыми располагает рентгенолог, — недостаточная эффективность рентгенологиче­ского метода исследования желудка в целом. Очевидно, сказанное сле­дует отнести и, может быть, в первую очередь к методике исследования рельефа слизистой.

Коль скоро мы признаем, а это есть мнение абсолютного болъшинства, что при рентгенологическом исследовании желудка изучение релье­фа слизистой (представляет собой основной источник диагностической ин­формации, следует согласиться с тем, что, вероятно, этот источник еще далек от совершенства. Достаточно вспомнить те нередкие и горькие разочарования, которые суждено испытывать даже искушенным специа­листам при диагностике таких заболеваний как рак желудка, особенно в его ранних стадиях, как хронический гастрит и некоторые другие, при которыых рентгенологическая картина слизистой и патологические измене­ния ее являются почти единственным или во всяком случае самым глав­ным отражением патологического процесса.

Вместе с тем нельзя во всем этом не усмотреть какой-то прог­ресс. Технические условия, при которых производилось исследование рельефа слизистой 20—30 лет назад, не могли позволить и мечтать уви­деть такие тонкие патологические изменения слизистой, которые стали доступны при использовании современной рентгеновской техники. Сним­ки, производившиеся с помощью маломощного рентгеновского аппарата, тупофокусной трубки, при выдержках в 1—2 секунды и более, не могли идти ни в какое сравнение с современной рентгенограммой рельефа сли­зистой, обладающей неизмеримо более высокими техническими достоинст­вами и более широкими диагностическими возможностями. То же самое можно сказать и в отношении всей технической базы, которой вынужден был пользоваться рентгенолог 20—30-х годов и которая ныне буквально перевооружает рентгенологию, опираясь на общий современный техни­ческий прогресс.

Теперь на помощь рентгенологу приходят электроннооп­тическое усиление рентгеновского изображения, рентгенокинематография, рентгенотелевидение. Современные мощные рентгеновские аппараты, штативы и всякие иные дополнительные приспособления, использующие последние достижения техники, электроники и автоматизации, созда­ют такие условия для исследования больного, которые трудно было вооб­разить еще 15—20 лет назад. В новых условиях рентгенодиагностика, в частности диагностика заболеваний желудка, несомненно приобретает но­вые свойства и возможности, которые были неизвестны ранее.

В настоящее время, перечисляя возможности, которыми располага­ет рентгенолог для наблюдения и изучения слизистой желудка, уже нель­зя не иметь в виду такие методы, как париентография, рентгенотелевиде- ние или рентгенокинематография. Сейчас уже нельзя обучать начинаю­щего рентгенолога методике исследования рельефа слизистой и не позна­комить его с тем, что может дать в этом отношении, например, рентгено­кинематография.

Прогресс рентгенодиагностики во все времена в значительной степе­ни зависел от совершенствования и обновления метода и методов. В свою очередь эти последние постоянно находились в зависимости от уровня рентгеновской техники и развивались и обновлялись вслед за ней. Уже наступила пора, когда необходимо вновь подвести некоторые итоги достижений рентгенологии, вооружающейся новой техникой. Вместе с тем Необходимо пересмотреть некоторые старые взгляды и установки, значе­ние которых постепенно утрачивается на новом техническом уровне.

Рассматривая картину рельефа слизистой как источник сведений, из которых рентгенолог составляет представление о состоянии желудка, нельзя пройти мимо факта, что этот источник часто оказывается неравно­ценным в зависимости также от того, кто ищет и находит в нем сведения. Два рентгенолога рассматривают серию прицельных рентгенограмм релье­фа одного и того же больного. Первый, менее опытный, легко проходит мимо тех, иногда едва заметных признаков, которые являются отраже­нием патологических изменений.

Тренированный глаз второго, более опытного специалиста, сразу же отметит эти стигматы, хотя и не все они теперь могут быть правильно истолкованы им. Для первого рентгеноло­гическая картина в этом случае — зашифрованный код, в котором он да­же не замечает особенностей и различий отдельных знаков и символов и для прочтения которого у него нет заготовленного ключа. Для второго — это также код, но ему известно большинство знаков данного сложного кода; его глаз уже привык отличать и выделять их. Самое же главное, что в его распоряжении уже есть «ключ», есть знания, позволяющие прочесть и расшифровать значение каждого знака и их общий смысл. Для прочтения «рентгенологического кода» нужен не только личный практический опыт, острый, тренированный глаз, что, естественно, при­ходит с годами, но главное нужен «ключ», т. е. нужны знания.

Наши сведения в области изучения рельефа слизистой желудка как в норме, так и в условиях патологии стали неизмеримо богаче, чем это было раньше. Рентгенологическое исследование рельефа слизистой как источник диагностической информации по мере развития медицинской, в том числе рентгенологической, науки все более расширяет практиче­ские возможности. Нет никакого сомнения, что они еще далеко не исчерпаны и даже еще не полностью изучены. Все это, безусловно, яв­ляется основательным поводом к дальнейшему изучению и совершен­ствованию методики исследования рельефа слизистой, к более полному овладению ее диагностическими возможностями.

В монографии, выходящей в паши дни и посвященной методике исследования слизистой оболочки желудка и ее значению для диагно­стики, несомненно должны найти отражение некоторые новые вопросы диагностики, которые еще не получили должного освещения в современ­ных руководствах, хотя нередко уже являются предметом довольно мно­гочисленных публикаций в медицинской периодике.

В настоящее время рентгенология ближе чем когда-либо подошла к изучению такого важнейшего вопроса, как диагностика ранних стадий рака желудка. Благодаря исследованиям Konjetzny, Bertrand, Gutman, Prevot, A. H. Скобуновой и др. достаточно обстоятельно изучена морфо­логия и рентгеносемиотика этих ранних форм рака.

Ряд авторитетных исследователей утверждает, что именно совре­менная методика исследования рельефа является главным средством к выявлению ранних стадий желудочного рака. Авторы намерены дать краткий систематизированный обзор литературы по данному вопросу и при этом поделиться собственным опытом рентгенодиагностики «малень­ких» раков желудка. Этот опыт всецело опирается на методику исследо­вания рельефа слизистой и богатство ее возможностей. Хотелось бы на­деяться, что данное несомненно прогрессивное направление в современ­ной гастрорентгенологии приобретет необходимую популярность в среде советских рентгенологов, что в свою очередь будет содействовать более широкому распознаванию рака желудка в его ранних стадиях.

Обсуждение проблемы ранней рентгенодиагностики рака желудка неизбежно затрагивает некоторые специальные вопросы методики иссле­дования. Вновь остро возникает вопрос о роли просвечивания и снимков. Поколения рентгенологов, воспитанные на представлениях Holzknecht о преимущественном значении рентгеноскопии при исследовании же­лудка, теперь, видимо, вынуждены будут отказаться от этого. По крайней мере в отношении диагностики «маленького» рака это стало очевидным.

В настоящее время между двумя крупными рентгенологическими школами ведется спор, касающийся методики исследования при началь­ных раковых поражениях желудка. Сторонники функционального на­правления упрекают своих противников в неумеренном увлечении «морфологизмом» и методикой исследования рельефа. Последние, наоборот, доказывают слабость позиции своих оппонентов как раз при распознаваиии ранних стадий рака. Надо полагать, что современный читатель- рентгенолог, интересующийся судьбами своей специальности, должен быть хорошо ориентирован в отношении этих противоречивых взглядов.

В последние годы отмечается заметное повышение интереса к свое­образному состоянию избыточного развития складок слизистой желудка, известному в литературе также под названиями: гигантский гипертро­фический гастрит, опухолевидный гастрит, болезнь Menetrier и т. д. По­водом для этого является отчасти то, что большинство подобных случаев ошибочно диагностируется рентгенологами как рак желудка, что связа­но с крайним атипизмом рельефа, наблюдаемым при этом состоянии сли­зистой. Довольно большой материал личных наблюдений авторов, каса­ющихся избыточной слизистой, и соответствующие гистоморфологиче­ские исследования дают основания критически проанализировать многочисленные противоречивые точки зрения по этому вопросу, а так­же сформулировать ряд практических рекомендаций по дифференциаль­ной диагностике этой своеобразной трансформации внутреннего рельефа желудка. Все это составит содержание специальной главы монографии.

Нет сомнения, что в свете нынешних клинических, анатомических и отчасти рентгенологических данных должны быть вновь пересмотрены некоторые старые вопросы, касающиеся рентгенодиагностики заболева­ний желудка. К числу их в первую очередь относится ревизия взглядов на рентгенодиагностику хронического гастрита, чему также отводится специальная глава данного труда. Знамением времени является все более заметное снижение частоты этого диагноза в рентгеновских кабинетах. Можно надеяться, что это является результатом вступления рентгеноло­гии в пору зрелости. Нечто подобное происходит и с каждым рентгено­логом. Чем старше и опытнее становится он, тем реже в его протоколах фигурирует диагноз хронического гастрита.

Новые данные, касающиеся физиологической и патологической слизистой желудка, полученные в итоге блестящих ис­следований Ю. М. Лазовского и тех, кто работал с ним, заставили по- иному и более строго подходить к пониманию морфологической сущно­сти гастрита. Многочисленные и неопровержимые данные представителей павловской школы К. М. Быкова, И. П. Разенкова, И. Т. Курцина, а так­же Ю. М. Лазовского показали, что в основе гистоморфологической пере­стройки желудочной слизистой, напоминающей по внешнему виду карти­ну хронического воспалительного процесса, могут лежать самые различ­ные причины, не имеющие отношения к гастриту.

К чести рентгенологии следует заметить, что она никогда не оста­валась безразличной к тем сомнениям п колебаниям, которые не раз овладевали клиницистами и патоморфологами в отношении проблемы хронического гастрита. Не следует забывать и о вкладе самой рентгено­логии в изучение и практическую диагностику гастрита. Примечательно, что мысль о ненадежности некоторых рентгенологических критериев гастрита также возникла в среде самих рентгенологов.

Пора увлечения диагнозом хронического гастрита сменилась в на­стоящее время более сдержанным и научно более обоснованным отно­шением к этому понятию. Не подлежит сомнению, что для рентгенологов уже наступило время, когда следует подвести некоторые итоги накоп­ленному фактическому материалу по проблеме гастрита и разобраться в тех противоречиях, которые неизбежно возникали в процессе ее изу­чения.

И уже если говорить о необходимости ревизии и пересмотра неко­торых старых взглядов и положений, то, очевидно, это следует отнести также и к вопросу о нормальном строении слизистой желудка в рент­геновском изображении. Границы нормы и патологии — это труднейший вопрос, который издавна привлекал интерес рентгенологов. Недаром и в наше время пользуется таким вниманием книга A. Kohler «Границы нормального и начала патологического в рентгеновской картине скеле­та». Но ведь эти границы столь же трудно определимы и п других областях применения рентгенологического метода.

Многообразие рентгенологических картин нормальной — слизистой желудка, всем известная вариабельность рисунка рельефа постоянно яв­лялись причиной многочисленных диагностических ошибок. Понятия нор­мального и патологического, типичного и атипичного применительно к рельефу слизистой оболочки желудка всегда давали повод для сомнений и колебаний даже наиболее опытных исследователей. Видно, не лучшую услугу в этом смысле оказало рентгенологам учение Forssell о так на­зываемой аутопластике слизистой.

Лежащая в основе этого учения идея непрестанной изменчивости рельефа окончательно поколебала и без то­го шаткие представления об анатомическом постоянстве рисунка скла­док. В результате критерии нормы стали еще менее надежны. Между тем практический опыт учит, что роль аутопластики в отношении рент­генологической картины слизистой желудка, видимо, чрезвычайно пре­увеличена. Анализ фактического материала, а также сопоставление его с некоторыми литературными данными позволяют в настоящее время прийти к иному пониманию причин изменчивости рельефа слизистой оболочки и в конечном счете дают возможность создать более четкие представления о границах анатомо-физиологической нормы рельефа.

Разумеется, изучение рентгенологической картины нормального рельефа слизистой оболочки немыслимо в отрыве от анатомических и физиологических данных о слизистой желудка. Вот почему в главе, посвященной нормальному рельефу желудка, авторы сочли необходимым сделать хотя бы краткие экскурсии в эти области учения о нормальном желудке. По тем же причинам во всех разделах, посвященных описа­нию патологически измененного рельефа при тех или иных заболеваниях, даются по возможности краткие справки о патологической анатомии этих заболеваний. Авторы всегда и неизменно исходят из того положе­ния, что рентгенологическая картина, в частности картина рельефа, при том или ином патологическом процессе является своеобразным отраже­нием его патологоанатомических особенностей.

Большинство разделов, посвященных рентгенодиагностике отдель­ных заболеваний, построены под углом зрения преимущественного рас­смотрения методики исследования рельефа слизистой и той роли, кото­рую она играет при распознавании данного заболевания. С этих же по­зиций описывается и рентгеносемиотика заболевания с неизменным акцептом на те симптомы, которые связаны с картиной рельефа слизи­стой. Такова, например, глава о раке желудка, глава, посвященная избы­точной слизистой, и др.

Вместе с тем авторы сочли возможным сделать исключение из этого правила в отношении главы, посвященной хроническому гастриту. По­мимо большого практического значения этой темы, как уже упомина­лось, многое в пределах ее еще нуждается в ревизии или уточнении.

В частности, необходимо определенное обновление взглядов и в вопросе рентгенодиагностики хронического гастрита. Все это, как казалось авто­рам, диктует необходимость более широкого освещения данного вопроса, с тем чтобы читатель получил достаточно полное представление о всей рентгеносемиотике гастрита.

Несмотря на то что построение и содержание предлагаемой внима­нию читателей книги во многом не соответствуют стилю учебного руко­водства, авторы все же полагают, что вопросы методики исследования должны найти на ее страницах соответствующее отражение. Успеш­ность рентгенологического исследования желудка и в том числе рельефа слизистой в значительной степени зависит от умения, от правильного применения необходимых методических приемов и навыков. Лучшим учителем в этом смысле являются практика и годами приобретаемый индивидуальный опыт. Однако ряд советов и рекомендаций по этому вопросу, а также ряд принципиальных положений могут составить в со­вокупности необходимую теоретическую основу для последующей более успешной практики.

Обсуждая основные положения методики исследования рельефа, не­обходимо коснуться ряда новых вопросов, которые еще 15—20 лет назад даже и не возникали, например вопросов о лучевой нагрузке на боль­ного во время исследования желудка. Заслуживает внимания современ­ная техника производства снимков, играющая особую роль при снимках рельефа слизистой. Безусловно, в разделе методики должно быть осве­щено значение рентгенокинематографии при исследовании рельефа. Даже такой, казалось бы уже не требующий обсуждения, вопрос, как приготовление бария для исследования рельефа, на самом деле опять привлекает внимание и требует внесения дополнительных коррективов. Исходя из изложенных соображений, авторы решили включить главу о методике исследования рельефа.

Излагая вопросы методики, авторы не могли пренебречь и собствен­ным практическим опытом, а также своими склонностями к тем или иным методическим приемам и навыкам. Впрочем, и при изложении других глав и разделов авторы позволяют себе там, где это возможно, помимо литературных данных и общепринятых установок и сведений, использовать и свой личный опыт, а также вытекающие из него выводы п рекомендации.

В заключение следует сказать, что коль скоро данная книга не пре­тендует на роль руководства, авторы ее не считают необходимым давать исчерпывающий обзор всех без исключения вопросов, касающихся рент­генологического изучения рельефа слизистой. Так, например, созна­тельно опускается вопрос об изменениях желудочного рельефа при ост­ром гастрите, поскольку эта тема выходит за рамки практической рент­генодиагностики. В главе о раке желудка рассматривается диагностика ранних стадий раковых поражений; здесь найдут отражение также не­которые вопросы, связанные с диагностикой эндофитных форм рака, поскольку изменения рельефа внутренней поверхности желудка в этих случаях требуют специального внимания.

Очевидно, нет необходимости приводить описание картин всех во­обще форм рака желудка, так как это уже многократно излагалось в ру­ководствах и многочисленных публикациях периодической печати. По той же причине язвенная болезнь затрагивается только с точки зрения интереса к тем патологическим перестройкам рельефа слизистой желуд­ка, которые сосуществуют с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Вопрос о полипах желудка, хотя и связан с исследованием рельефа слизистой, изучен достаточно хорошо и почти ничего нового в этом от­ношении прибавить нельзя. Это дает основания также не касаться его во всех подробностях.

Ряд относительно редких и не очень редких желудочных заболева­ний непосредственно не связан с изменениями морфологии собственно слизистой оболочки желудка. Тем не менее в некоторых, относящихся сюда случаях, изучение рельефа может способствовать их диагностике.

К числу таких заболеваний относятся, например, все доброкачест­венные и злокачественные опухоли мезенхимального происхождения. Вопрос о диагностике их кратко освещен в заключительной главе кни­ги. Главное внимание уделено поражениям стенки желудка при систем­ных заболеваниях, таких, как лимфогранулематоз, лимфосаркома и др., а также изменениям рельефа при варикозных расширениях вен желуд­ка. Вместе с тем кратко упоминаются и такие, в общем редкие пора- женин желудка, как ожоги, хроническая флегмона и некоторые другие, поскольку иногда они вызывают изменения картины рельефа слизистой. Нельзя было также не упомянуть об изменениях рельефа при анемии, при аллергических состояниях, при лекарственных отеках и др. Заранее следует сказать, что заключительная глава отнюдь не претендует на исчерпывающее отражение всех вообще заболеваний, которые могут так или иначе сказаться на картине желудочного рельефа, тем более что возникающие при этом изменения рисунка рельефа в большинстве слу­чаев неспецифичны. Задачей является главным образом напомнить о по­добных возможностях.

Авторы сознают, что предлагаемая вниманию читателей книга, по­священная рентгенологическому изучению рельефа слизистой желудка, не лишена многих недостатков и, возможно, встретит ряд критических замечаний. Заранее скажем, что все они будут приняты с благодарностью.

 

 

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

     

 

 

 

 

 

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.