Антральный гастрит

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


 

Антральный гастрит

Антральный гастрит. Многочисленные исследования Berg, Biicker, Konjetzny, Orator, Kalima, Vaughan, Stoerk и др. указывают на то, что хронический гастрит наиболее часто локализуется в антральном отделе. Это подтверждают и повседневные рентгенологические исследования лиц с заболеванием же­лудка. Следует заметить, что и все остальные формы хронического гастрита, в частности такие, как полипозный гастрит, эрозивный, а также гастрит, сопровождающий язвенную болезнь желудка и двенад­цатиперстной кишки, как правило, локализуются в выходном отделе желудка или во всяком случае выражены здесь в наибольшей сте­пени. Даже при универсальных формах гастрита, как уже указывалось, морфологическая картина имеющихся патологических изменений чаще всего преобладает в каудальных частях желудка. I
Антральный гастритУже давно было отмечено, что при всем многообразии клинических проявлений хронического гастрита одна из его форм имеет довольно постоянную и достаточно определенную клиническую картину. В литературе эта форма гастрита фигурирует вод различными наименованиями: пилородуоденита, гастродуоденита, пилорического гастрита, антрумгастрита и т. д. Особенно большое внимание этой форме гастрита уделяли Я. И. Дайховский, И. М. Флекель, М. Н. Чебоксаров, Boushut и Ravolt, Faber, ■Orator и др. Морфологически антральный гастрит в большинстве случаев представ­ляет собой простое экссудативно-инфильтративное воспаление. В более тяжелых случаях как выражение преобладания альтеративного компонента появляется боль­шее или меньшее количество эрозий. В таких случаях гастрит приобретает некоторые клинические и рентгенологические черты, которые дают основание уже говорить о другой — эрозивной — форме гастрита. В отдаленных стадиях, видимо, возможен пе­реход обычного хронического антрального гастрита в полипозный, а также ригидный гастрит антрального отдела.
Антральный гастрит. Длительно существующие, многолетние антральные гастриты обычно сопро­вождаются пониженной кислотностью желудочного сока и даже картиной стойкой ахилии. Подобные гастриты с секреторной недостаточностью, как их именует О. Л. Гордон, характеризуются несколько иной клинической картиной. В большин­стве случаев боли меняют характер: они возникают не только вскоре после приема пищи, но могут появляться в различное время суток, независимо от времени еды и характера съеденной пищи. Эти боли чаще локализуются в эпигастральной облас­ти, но нередко носят разлитой характер. Чувство тяжести после еды, чувство распи- рания, жалобы на урчание в животе и метеоризм являются почти непременными спутниками хронического антрального гастрита с секреторной недостаточностью.
Не подлежит сомнению, что часть жалоб и объективных признаков при этом обусловлена уже не самим антральным гастритом, а так называемыми гастроген­ными сопровождающими энтероколитами. Внешним проявлением их становится все более неустойчивый стул, чаще в виде склонности к поносам, иногда в виде хронических запоров спастического типа, очень нередко — как чередование тех и других. Довольно характерно присутствие в кале увеличенного содержания ней­трального жира и жирных кислот.
Антральный гастрит. Почти закономерно больные этого рода предъяв­ляют жалобы на постоянную отрыжку, пустую или с запахом тухлого яйца, дурной вкус во рту, стойкое и прогрессирующее снижение аппетита, а иногда и на отвра­щение к пище. Отсутствие аппетита, понос и изредка рвота рано или поздно влекут за собой потерю в весе, а в отдельных случаях тревожное похудание. Не удивитель­но, что все это порождает у лечащего врача представление о каком-то тяжелом забо­левании желудочно-кишечного тракта, чаще всего о раке желудка. Подобная клини­ческая картина более характерна для ригидных антральных гастритов, а также для полипоподобного гастрита, но может наблюдаться в более мягкой форме и при обыч­ных антральных гастритах с секреторной недостаточностью.
Относительно большая частота поражений антрального отдела же­лудка при хроническом гастрите, а также серьезность клинической кар­тины заболевания, которая в одних случаях может весьма напоминать язвенную болезнь, а в других заподозрить даже опухолевое поражение желудка, придают особую ответственность рентгенологическому иссле­дованию. Уже одно Обстоятельство, что рентгенологическое исследование в большинстве подобных случаев позволяет сразу же исключить возмож­ность ракового поражения или язвенную болезнь, превращает рентгено­логический метод исследования в решающий фактор диагностики.
Антральный гастрит. Рентгенологическая картина патологически перестроенного рельефа слизистой при хроническом антральном гастрите чрезвычайно полиморф­на. Этот полиморфизм рисунка рельефа объясняется еще тем, что функ­циональное состояние выходного отдела желудка в виде пониженного или повышенного мышечного тонуса его стенок, а также имеющаяся ак­тивная перистальтическая деятельность играют немаловажную роль в формировании рельефа слизистой. Под влиянием этих факторов и без того уже патологически измененный рельеф еще более деформируется и все больше утрачивает типичные анатомические черты. Изменения мы­шечного тонуса стенок желудка в процессе самого рентгенологического исследования, а главным образом перистальтическая функция антракт­ного отдела обусловливают непрерывную изменчивость рисунка рельефа антрального отдела — моделирование рельефа, о чем уже подробно гово­рилось в главе II.

Рельеф слизистой желудка

Антральный гастрит. Действие этих факторов и патологических условиях может сказы­ваться двояким образом: в некоторые моменты наблюдения патологиче­ски измененный рельеф еще сильнее деформируется и становится более атипичным, тогда как в другие моменты он может до известной степе­ни нормализоваться, что легко установить на больших сериях прицель­ных снимков, а также при рентгенокинематографии.
Антральный гастритВ общем можно сказать, что при хроническом гастрите антрального отдела можно наблюдать самый широкий диапазон патологических трансформаций рельефа слизистой: от едва заметного утолщения скла­док до весьма выраженного атипизма его рисунка. Наблюдения показы­вают, что более или менее постоянного параллелизма между характером морфологических изменений рельефа слизистой при антральном гастрите и химизмом желудочной секреции не существует, на что в свое время справедливо указывали Б. М. Штерн и И. О. Неймарк. Грубые и утол­щенные складки могут отмечаться и при гиперацидных, и при ахиличе- ских гастритах. Нельзя не указать, что такие достаточно типичные пато­логические трансформации рельефа? как картина полипозного гастрита, стойко нивелированный или мелкозернистый рельеф, а также любая кар­тина рельефа при ригидном антральном гастрите, чаще соответствуют гипацидным и анацидным состояниям желудка.
Антральный гастрит. Функциональная рентгеносимптоматология антрального гастрита обычно выражена в достаточной степени. Речь идет о симптомах типер- секреции натощак, о феномене слизи, о нарастании количества секре­торной жидкости в процессе исследования. Известное значение для диа­гностики имеет состояние тонуса антрального отдела, который нередко бывает повышенным, вплоть до картины спастического антрального от­дела. При этом просвет антрального отдела становится более узким, чем обычно, и приобретает вид трубки или цилиндра.
Такое состояние ан­трального отдела может быть достаточно длительным и лишь на корот­кий срок видоизменяться под действием перистальтической волны. Не­редко в подобных случаях перистальтические сокращения редки, вялы и поверхностны, что может еще более затруднить трактовку рентгено­логической картины. Спастически сокращенный антральный отдел мо­жет напоминать картину поражения выходной части желудка при эндо­фитном раке. В целях дифференциальной диагностики полезно иногда в таких случаях прибегать к стимуляции перистальтики с помощью морфина, тем более что это помогает также судить и о состоянии эла­стичности слизистой антрального отдела.
Опыт показывает, что спастические состояния собственно приврат­ника наблюдаются крайне редко и в силу этого практического значения для диагностики не имеют. Точно так же не следует принимать в рас­чет гипотонические состояния антрального отдела, поскольку суждения по этому вопросу, высказываемые на основании рентгенологической картины, всегда сомнительны и неопределенны. Почти то же самое можно сказать и в от­ношении перистальтики.
Антральный гастрит. Не­большие отклонения пери­стальтической функции как в сторону усилепия, так и в сторону ослабления ее не мо­гут учитываться, поскольку физиологические нормативы здесь еще недостаточно из­вестны. Привлекает внима­ние лишь резкое ослабление перистальтики или полное от­сутствие ее, что наблюдается главным образом уже при ри­гидной • форме антрального гастрита. Все упомянутые функциональные нарушения тонуса и перистальтики мо­гут оказывать значительное влияние на строение рельефа слизистой, что никогда не следует упускать из вида.
Несомненно, что одной из наиболее частых разно­видностей картин рельефа при антральном гастрите яв­ляется достаточно заметное утолщение складок слизис­той, причем в основном они сохраняют свое обычное, преимущественно продольное, направление. Ка­либр складок увеличивается вдвое, втрое и более против обычного, количе­ство же их заметно убывает.
Антральный гастрит. Иногда можно видеть всего лишь две весьма широкие складки, как бы занимающие весь просвет антрального отдела (рис. 33). Бороздки между складками достаточно тонкие, иногда едва за­метные, что свидетельствует о набухании складок. Характерно, что при этом под влиянием перистальтических сокращений те же складки способ­ны вытягиваться и становиться тоньше. Наряду с этим, в зависимости от контрактильности собственно мускулатуры антрального отдела, часть складок то приобретает попеременно продольное или косое расположение, то становятся поперечными, свидетельствуя о сохраненной способности к моделированию.
Вопрос о поперечном расположении складок слизистой в антральном отделе как типичном проявлении хронического гастрита неоднократно об­суждался в литературе, Prevot указывает, что в зависимости от тяжести процесса складки становятся все более толстыми и приобретают попереч­ное расположение. С. А. Рейнберг рассматривал эту картину как наиболее веское доказательство гастрита. Поперечно расположенные в виде «стол­биков» складки, по его мнению, представляют собой «патологоанатомиче­ское выражение измененной функции» выходной части желудка. В проти­воположность этому взгляду Sandera, а также Lohmann указывали, что поперечно расположенные складки в антральном отделе являются отра­жением сращений между задней стенкой антрального отдела и серозным покровом поджелудочной железы на почве панкреатитов. Dyes утверждал, что поперечные складки в выходном отделе желудка могут возникать как вследствие функциональной перестройки нормального рельефа.
Антральный гастрит. В настоящее время точка зрения Sandera и Lohmann может быть безусловно отвергнута. К сожалению, мнение Dyes не получило надле­жащего отклика в практической рентгенодиагностике, и, таким образом, всякий отдельно взятый прицельный снимок рельефа слизистой антраль­ного отдела желудка, на котором были видны поперечно расположенные складки слизистой, неизменно трактовался как свидетельство «антраль­ного гастрита». Безусловно этот вопрос требует серьезного пересмотра.
Антральный гастрит. Из изложенного выше следует, что кратковременное возникновение поперечных складок в антральном отделе является всего лишь одной из фаз моделирования рельефа слизистой под действием перистальтической и тонической функций выходного отдела желудка. Подобное моделирова­ние может быть как в условиях нормальной здоровой слизистой, так в известной степени и при хроническом антральном гастрите. Таким об­разом, однократно произведенный прицельный снимок рельефа, случай­но совпавший с фазой поперечного расположения складок, не имеет ника­кого значения для диагностики. Все это не умаляет значения данного сим­птома в тех случаях, когда он приобретает стойкий характер и повторяется на серии рентгенограмм или когда поперечное расположение складок длительно остается неизменным во время просвечивания.
Основной морфологической особенностью ригидного гастрита явля­ется постепенно нарастающая мышечная гипертрофия стенок антраль­ного отдела, а также избыточное разрастание соединительной ткани в строме слизистой, в подслизистом и более глубоких слоях стенки желудка. При этом мышечный слой делается все толще, превышая нор­мальную толщину в 4 раза и более. Одновременно становятся толще и остальные слои стенки желудка, кроме собственно слизистой оболочки, которая атрофируется. Впрочем, Konjetzny, Schindler и др., признающие возможность существования гипертрофического- гастрита в подлинном смысле этого слова, считают, что в определенных случаях имеется утолщение и самой слизистой оболочки. Весьма характерный вид на разрезе приобретает мышечный слой ан­трального отдела: толстые и удлиненные мышечные пучки чередуются с серовато-белыми пучками рубцовой соединительной ткани, вследствие че­го возникает характерный полосчатый рисунок мышечного слоя.
Антральный гастрит. Описанные анатомические изменения выходного отдела желудка ори ригидном антральном гастрите в конечном счете приобретают все внеш­ние черты опухолевого поражения желудка. В литературе сообщается немало случаев, когда хирург во время операции после осмотра и ощу­пывания желудка, выведенного в операционную рану, не колеблясь, применяет радикальную резекцию, будучи совершенно уверенным в том, что у больного имеется раковая опухоль выходного отдела желудка. И только последующая тщательная микроскопия удаленной части желуд­ка (Доказывает истинную воспалительную природу этой «опухоли».
О  клинической картине ригидного антрального гастрита уже говори­лось! при описании симптомов гастрита антрального отдела с секретор­ной недостаточностью. Там же упоминалось, что в некоторых случаях она может быть весьма сходной с картиной рака желудка. Это сходство иног­да становится еще более разительным, поскольку при пальпации в об­ласти выходной части желудка удается определить болезненное уплот­нение, по своей консистенции не отличимое от раковой опухоли. То же ощущение плотной опухоли, связанной с антральным отделом, получает и рентгенолог во время просвечивания.
Антральный гастрит. Рентгенологическая картина ригидного гастрита подробно описана в работах Golden, Rennie, JI. Р. Новофастовской, А. Н. Рыжих и Ю. Н. Со­колова, И. Л. Тагера и др. Для нее характерны три основных признака: деформация антрального отдела, перестройка рельефа и ослабление или исчезновение перистальтики.
В описываемой стадии ригидного гастрита деформация антрального отдела хотя и носит достаточно стойкий характер, однако все же она может кратковременно исчезать или несколько видоизменяться под дей­ствием редких и к этому времени уже ослабленных перистальтических сокращений. Иногда некоторое изменение формы обезображенного же­лудка может быть достигнуто с помощью энергичной пальпации или давления компрессионного тубуса. Следовательно, в этот период извест­ная степень эластичности желудочной стенки и способности ее к сокра­щениям еще сохранена. В дальнейшем, по мере прогрессирования мы­шечной гипертрофии, а главное, в связи с все более нарастающим скле­розом слоев желудочной стенки, обезображивание выходной части желудка все более нарастает, делается более стойким и в конце концов необратимым. К этому времени сужение просвета антрального отдела становится особенно заметным и может достичь такой степени, когда приходится говорить об органическом стенозе и наблюдать заметные рас­стройства эвакуаторной функции.
Антральный гастрит. В этот период больные могут жаловаться на рвоту и чувство край­него переполнения желудка после приема пищи. Нередко наряду с су­жением и укорочением антрального отдела наблюдаются те или иные искривления его, в результате чего суженный просвет приобретает фор­му искривленного хобота, чаще всего загнутого вверх по направлению к луковице двенадцатиперстной кишки.
При одновременном заболевании хроническим антральным гастри­том и язвенной болезнью, что представляет собой нередкое сочетание, возникающие рубцовые изменения в серозном покрове, а также в малом сальнике могут повлечь за собой появление добавочных рубцовых втяжений по контурам антрального отдела, еще более искажающих его первоначальную форму. По всей вероятности, такие добавочные глубокие втяжения рубцового характера могут возникать и при отсутствии со­четания с язвенными поражениями, т. е. на почве одного только хрони­ческого ригидного гастрита.
Антральный гастрит. В каждом отдельном случае деформация антрального отдела на поч­ве хронического ригидного гастрита носит индивидуальный характер. Вместе с тем, прибегая к некоторой схематизации и упрощению, можно определить несколько типов доброкачественной деформации, наиболее часто встречающихся в практике. Для сравнения приводим два схема­тизированных изображения желудка при язве и при раке (рис. 40). На рисунках видно, что для ригидного антрального гастрита характерна не только деформация, но и известное своеобразие контуров антрального отдела, в частности достаточно часто наблюдаемая равномер­ная зубчатость их.
Антральный гастрит. Происхож­дение этой зубчатости, как из­вестно, связано почти исключи­тельно со своеобразной струк­турой рельефа внутренней по­верхности антрального отдела и не может рассматриваться вне этой связи. Haudek, опи­савший «доброкачественное препилорическое сужение желудка», веро­ятно, был единственным, кто утверждал, что на основании анализа рельефа слизистой в суженной части можно дпфферецировать это Доброкачественное поражение желудка от рака антрального отдела.
Антральный гастрит. В противоположность этому все без исключения другие исследователи, занимавшиеся изучением проблемы хронического ригидного гастрита и Доброкачественных деформаций антрального отдела, высказывали прямо противоположную точку зрения, а именно, что на основании рель­ефа отличить склерозирующую форму гастрита от рака невозможно. В принципе с подобной точкой зрения можно полностью согласиться, хо­тя это не означает, что во всех случаях ригидного антрального гастрита рельеф слизистой выходного отдела желудка всегда и неизменно являет собой картины крайнего атипизма.
Необходимо иметь в виду, что патологическая трансформация рель­ефа слизистой при ригидном антральном гастрите обусловлена не толь­ко теми причинами, которые лежат в основе патологического рисунка рельефа при других формах хронического гастрита. Дополнительную и весьма значительную роль здесь может играть сама деформация выход­ного отдела желудка, как бы вносящая добавочные искаженйшв перво­начальный рисунок складок. Неравномерные сужения антрального от­дела, искривления его и в первую очередь укорочение еще более обе­зображивают и без того измененный рельеф.
Антральный гастрит. Уже в сравнительно ранних стадиях процесса почти постоянное спастическое сокращение продольной мускулатуры антрального отдела и связанное с этим укорочение его влекут за собой закономерную пере­стройку складок. Последние становятся более извилистыми, стремятся занять постоянное косое положение и еще чаще располагаются попереч­но. Укорочение антрального отдела и поперечное расположение скла­док — это два факта, обычно тесно связанные. Со временем складки становятся все более толстыми и высокими, а бороздки между ними уг­лубляются. Соответственно этому по контурам антрального отдела фор­мируется более или менее равномерная зубчатость, о которой уже упо­миналось выше. В отличие от обычного антрального гастрита при ригид­ном гастрите эта зубчатость отличается такой же стойкостью и неизменяемостью, как и сам рельеф.
 
Крайне беспорядочная структура рельефа, на­блюдающаяся в далеко за­шедших стадиях ригидно­го гастрита, по всей веро­ятности, обусловлена так­же неравномерным развит тием рубцовой соедини­тельной ткани в подслизистом слое и в более глубоких слопях стенки же­лудка. В иных случаях могут наблюдаться гранулярный рельеф, а также сглаженная поверхность слизистой, лишенная какого бы то ни было ри­сунка. Примеры выраженной перестройки рельефа при ригидном антральном гастрите приводятся на рис. 41—43.
В заключение не­обходимо указать, что в тех случаях, когда вос­палительная инфильт­рация и склероз желу­дочной стенки сопро­вождаются резким утол­щением ее и одновре­менно значительным сужением просвета ан­трального отдела, рельеф слизистой, как пра­вило, становится недоступным для исследования.Даже при самой интен­сивной компрессии сблизить плотные стенки антрального отдела невоз­можно и, следовательно, невозможно добиться и необходимого получения тонкого слоя бария. В этих случаях наблюдается та же самая картина, какая бывает при циркулярном раке выходной части желудка, когда об­разуется так называемый раковый «тоннель».
Антральный гастрит. Самым характерным свойством рельефа при ригидном гастрите, как уже говорилось, является его стабильность, своего рода ригидность, хотя последняя связана не столько с собственно ригидностью самой слизистой, сколько с ригидностью всех остальных слоев желудочной стенки.
И. JI. Тагер и Л. Р. Новофастовская различают две фазы ри­гидности, обусловленной склерозом стенки желудка: фазу относительной ригидности и фазу полной ригидности. В сущности эти фазы являются разными степенями склероза стенки желудка. Важно, что в более ранних стадиях перистальтическая функция может быть еще в известной степе­ни сохранена, но, как правило, уже заметно ослаблена. Мышечный футляр антрального отдела в этот период почти постоянно находится в состоянии спастического сокращения.
Антральный гастрит. Уловить такой момент и зафиксировать его на при­цельном снимке, а еще лучше на серии снимков чрезвычайно важно; можно сказать в этом и состоит одна из главных задач при исследовании подобного рода больных.
Длительно существующий спазм мускулатуры антрального отдала ведет к гипертрофии ее и утолщению стенок желудка. Параллельно про­грессирует склероз стенок. По-видимому, развитию склероза содействует также нарушение трофики тканей в результате постоянного спазма мы­шечного слоя. В начальной степени склероза резко ослабленную или вов­се отсутствующую перистальтику обычно удается вызвать иди усилить с помощью фармакологических стимуляторов, в частности морфин. Появление перистальтических сокращений стенок антрального отдела видоиз­меняет его форму, свидетельствуя о сохранении известной степени спастичности стенок. Одновременно перистальтика способствует перестройке рисунка рельефа, в иных случаях вплоть до появления обычных прпдоаь- ных складок. Следует иметь в виду, что при этом речь идет об исключении рака в развитой стадии — о циркулярном эндофитном раке антрального отдела. Более ранние стадии раковых поражений, например эрозивная форма на­чального рака, вряд ли могут быть отвергнуты при этой сложной рент­генологической картине.
Антральный гастрит. Подчеркивая важность и одновременно серьезные трудности диффе­ренциальной диагностики между ригидным антральным гастритом и ра­ком, следует указать, что в ряде случаев любые рентгенодиагностиче­ские приемы и методы становятся бессильными при разрешении этой за­дачи. При максимальной степени склероза и ригидности стенок, возникающих в далеко зашедших стадиях антрального гастрита, пери­стальтика не может быть уже вызвана даже с помощью искусственной стимуляции. Рисунок рельефа, если даже он еще доступен наблюдению, может являть собой картины крайнего атипизма, неотличимого от ра­ка; могут отсутствовать и типичные для доброкачественной деформации признаки контуров антрального отдела.
Эрозивный гастрит
Многочисленные описания патологоанатомической картины хрони­ческого гастрита свидетельствуют о том, что эрозии слизистой оболочки желудка являются довольно частым компонентом этого заболевания. Konjetzny полагал, что эрозивный гастрит встречается очень часто. Так, из 100 исследованных препаратов после резекции желудка эрозии были обнаружены им в 45 случаях. В противоположность этому рентгеноло­гические данные по этому вопросу всегда были более чем скромны.
Антральный гастрит. Господствовало мнение, что распознавание эрозий слизистой оболочки при гастрите находится за порогом возможностей рентгенодиагностики и этот вопрос не относится к компетенции рентгенологов. Между тем первое описание рентгенологиче­ской картины эрозивного гастрита было дано Henning и Schatzki еще в 1933 г. И несмотря на то что ими была представлена чрезвычайно наглядная и убедитель­ная рентгеносемиотика эрозий слизистой при гастрите, она не получила надлежаще­го отражения в практике и для многих продолжала оставаться неизвестной.
Характерно, что, например, в 1947 г. Albot, Leger и Tricard опубликовали 3 слу­чая своеобразных полипоподобных образований на слизистой желудка с углублени­ями в центре, которые ошибочно они приняли за полипы. При гистологическом исследовании был установлен обычный экссудативно-инфильтративный воспали- тельншй процесс. Упомянутые авторы считали, что им принадлежит приоритет опи­сания своеобразных воспалительных изменений слизистой.
Антральный гастрит. Современная рентгенов­ская аппаратура и нынешние технические условия рентге­нографии желудка создают все необходимые предпосыл­ки к тому, чтобы эрозивный вЬафгрит стал доступным объ­ектом практической рентге­нодиагностики. В 1961 г.
Антральный гастрит. Известно, что между эрозиями и поверхностными язвами слизистой оболочки желудка принципиальной разницы нет. Условно считается, что глубина эрозии не должна превышать толщины собственно слизистой обо­лочки, тогда как при поверхностной язве дефект ткани уже проникает в подслизистый слой. Полагают также, что некоторые эрозии при дли­тельном существовании могут превращаться в язвы с последующим пе­реходом в хроническую язву желудка. Все это в общем не противоречит тому факту, что клиническая картина эрозивного гастрита может иметь много общего с картиной язвенной болезни, особенно если эрозии ло­кализуются по преимуществу в пилороантральной области.
Большинство исследователей указывает, что именно эта локализация является наи­более характерной для эрозивного гастрита. По многим наблюдениям, последний нередко сопутствует язвенной болезни, и нужно полагать, что одна только клиническая симптоматология не может служить проч­ной основой для точной дифференциальной диагностики. Так же как и при язвенной болезни, при эрозивном гастрите кислотность желудочно­го сока часто повышена и иногда достигает очень высоких цифр. Не­редким клиническим проявлением эрозивного гастрита являются крово­течения. Обычно они обнаруживаются при исследовании кала на скры­тую кровь, реже бывают профузными, сопровождаясь меленой I кровавой рвотой.
Антральный гастрит. Рентгенологическая картина эрозивного гастрита очень характерна. Желудок натощак обычно содержит жидкость и слизь. Складки слизи­стой значительно утолщены, иногда перестроены, иногда полностью сглажены. На гребнях складок, а чаще на фоне сглаженной слизистой видны множественные дефекты на рельефе, отчасти напоминающие по­липы, но не имеющие ясно очерченной формы и резких границ. Боль­шинство их все же приближается к округлой форме и потому могут быть приняты за полипы или полипоподобные возвышения, наблюдаемые и при других формах гастрита. Характерной чертой этих дефектов яв­ляются небольшие и обычно не очень интенсивные контрастные пят­нышки, расположенные посередине каждого дефекта.
 
Антральный гастрит. Несомненно, это одна из главных причин, объясняющих, почему эрозивный гастрит еще так редко распознается при рентгенологическом исследовании. Таким образом, округлый дефект и пятнышко бария в центре и являются отражением эрозии с валикообразным возвышени­ем слизистой вокруг нее. Если наружные края валика значительно приподняты над поверхностью соседних участков слизистой, очертания дефекта становятся более четкими и определенными, а сам дефект в этих случаях значительно более напоминает изолированный полип.
При тесном расположении нескольких эрозий обусловленные ими дефек­ты могут сливаться друг с другом, образуя более крупные и уже совершенно бесформенные выбухания на слизистой, симулирующие де­фекты при опухолевых поражениях. Характерным свойством этих, в об­щем нежных, образований является их полная неспособность противосто­ять мощному влиянию перистальтических сокращений. В момент прохож­дения перистальтической волны все дефекты вместе с пятнышками бария на фоне их совершенно исчезают, уступая место ясно формирующимся продольным складкам слизистой.
Полипозный гастрит
Изучение физиологических, компенсаторных и патологических трансформаций слизистой желудка (Ю. М. Лазовский с сотрудниками) позволяет считать, что полипозный гастрит должен рассматриваться
как одна из самых поздних стадий хронического гастрита, как один из наиболее далеко зашедших процессов патологической перестройки струк­туры слизистой. Хронический полипозный гастрит — это по существу единственная форма гастрита, при которой изменения рельефа поверх­ности слизистой обусловлены не только воспалительной реакцией стромы слизистой и подслизистого слоя, но и в не меньшей, если не в большей мере и своеобразной структурной перестройкой собственно слизистой.
По вопросу о сущности патоморфологических изменений, которые лежат в основе полилозного или бородавчатого гастрита, а также о взаимоотношении понятий «полипозный гастрит» и «полипы», или «полипоз желудка», существует значительная разноречивость мнений.
Исходя из изложенного, видимо, нет оснований относить полипоз­ный гастрит к группе «гипертрофических» гастритов. Между тем эта точка зрения получает отражение и в современной, в частности рентге­нологической, литературе (например, Г. Тенчов с соавторами). Следует полагать, что данный вопрос имеет отнюдь не только формальное зна­чение. Если придерживаться точки зрения, что хронический гастрит яв­ляется предраковым заболеванием, то, очевидно, наибольшее внимание должны привлечь более поздние стадии гастрита. Примером их, без­условно, и является полипозный гастрит.
При полипозном гастрите бородавчатые или полиповидные выросты могут несколько отличаться по своему гистологическому строению. В за­висимости от последующего развития в них соединительнотканной стро­пы они могут быть либо просто аденомами, либо фиброаденомами. Ло мнению большинства авторов, как полипозный, так и бородавчатый гастрит чаще всего локализуется в антральном отделе, хотя в редких; случаях имеет тенденцию распространяться и на вышележащие отделы •желудка. Величина отдельных бородавок или полипов, как правило, не велика и колеблется от 2—3 мм в диаметре до величины горошины или кофейного зерна. Образования с диаметром 1 —1,5 см и выше более ха­рактерны для истинных полипов-опухолей. Разумеется, провести четкую границу между бородавчатым и полипозным гастритом нельзя. Оба эти термина используются произвольно. Ряд авторов относит к полипозному или бородавчатому гастриту также сосочковый рельеф, более соответст­вующий понятию гранулярного или фолликулярного гастрита.
В большинстве случаев клиническая картина полипозного гастрита достаточно ясно выражена и соответствует картине гастрита с секретор­ной недостаточностью. По тяжести симптомов можно подозревать рак желудка, что и дает основания некоторым исследователям называть эту ‘форму гастрита «опухолевидным гастритом», о чем уже упоминалось. У большинства больных жалобы мало отличаются от тех, которые на­блюдаются в выраженных стадиях ригидного антрального гастрита. Между прочим, наличие тех или иных жалоб и объективных признаков, как показывают наблюдения, может способствовать дифференциально^| диагностике между полипозным гастритом и множественными полипами желудка. В последнем случае клинические симптомы чаще всего ствуют, если нет признаков желудочного кровотечения.
 
 
 
При различной степени компрессии, а также при пальпации может создаться ошибочное впечатление, что эти дефекты немного смеща­ются. Фактически речь идет не о смещении, а о появлении новых дефек­тов: в зависимости от условий компрессии при давлении тубусом одни из них исчезают, а на смену им появляются другие. При изучении собственно картины рельефа, т. е. при большей степени компрессии и тонком слое контрастного вещества, необходимо прибегать к серии сним­ков, всякий раз то уменьшая, то слегка увеличивая давление тубуса (рис. 46).
Следует помнить, что ошибочное представление о наличии полипов иногда создается при перекресте складок слизистой и зад­ней стенок желудка. За полипы могут быть приняты также местные утолщения или крутые изгибы воспалительно набухших складок. На­конец, неравномерные незначительные выбухания слизистого покрова, совсем лишенного складок, например в антральном отделе, также иног­да создают впечатление полипоподобных образований. Только серии прицельных снимков, произведенных при слегка меняющихся условиях компрессии, позволяют в этих случаях избежать ошибочных суждений.
В случаях, когда количество полипозных и бородавчатых образова­ний очень велико и они сплошь усеивают поверхность слизистой, при оп­тимальной компрессии и тонком слое бария возникнет очень яркая и ни с чем не сравнимая картина ячеистого рельефа (рис. 47), причем каждая округлая ячейка является отображением края отдельного полипа или бородавки, обмазанных барием. Иногда очень убедительную картину можно получить с помощью методики двойного контрастирования, т. е. при создании пневморельефа.
Отличительным признаком полипозного гастрита, как показывает опыт, в известной мере являются также некоторая расплывчатость и не­четкость очертаний множественных мелких полипозных выростов. При истинных полипах-опухолях, как правило, имеется ясно выраженная ножка или основание у каждого полипа, что и объясняет резкость контуров их на рентгенограмме. При полипозном гастрите полипозные обра­зования имеют более пологие края, вследствие чего возникает нечет­кость их очертаний. О наличии истинного полипа-опухоли говорит также нередко наблюдаемая собственная структура поверхности полипа.
На прицельных рентгенограммах она выглядит в виде крупной зерни­стости. При этом одновременно меняется характер очертаний полипа: вместо четких и правильно закругленных они становятся мелкофестоичатыми. Такие «структурные» полипы, видимо, обладают более высоким индексом малигнизации (Вепкб).
Резюмируя, можно следующим образом представить основные рент­генологические симптомы, позволяющие дифференцировать полипозный гастрит от полипов невоспалительного происхождения.
 
Разумеется, все эти дифференциально-диагностические критерии имеют лишь относительное значение и должны приниматься во внима­ние только при сопоставлении рентгенологической картины с клиниче­скими данными. Сложность дифференциальной диагностики значительно возрастает в тех случаях, когда имеется сочетание полипозного гастри­та и наличия полипов как уже сформировавшихся опухолей, — воз­можность, о которой уже упоминалось. При так называемом тотальном полипозе желудка вопрос о его природе, естественно, не может быть решен с помощью клинико-рентгенологических методов исследования. Исключением является лишь одна форма распространенного полипоза— так называемый желудочно-интестинальный полппоз при сидроме Peutz — Jeghers, при котором воспалительный патогенез может быть от­вергнут сразу же и категорически.
 
Гастрит, сопровождающий язвенную болезнь
Если бы целью данного раздела являлось только описание рентгено­логической картины так называемого сопровождающего, или сопутству­ющего, гастрита, то, по всей вероятности, нужда в нем отпала. В значи­тельной мере это было бы повторением того, что уже изложено выше. Более важным представляется вопрос о правильной понимании приро­ды сопровождающегося гастрита, а главное, вопрос о его роли в клинико-рентгенологической диагностике язвенной болезни. желудка и две­надцатиперстной кнопки. Взаимоотношения между хроническим гастритом и язвенной бо­лезнью привлекали внимание исследователей очень давно. Основы изу­чения этого вопроса были заложены еще Bichat, Broussais и Cruveilhier. С развитием желудочной хирургии он более обстоятельно изучался Hayem, Faber, Konjetzny и многими другими авторами. При этом на первый план неизменно выдвигался вопрос о последовательности воз­никновения этих двух заболеваний и роли хронического гастрита в пато­генезе язвенной болезни. Известно, что ряд исследователей рассматри­вает хронический гастрит как благоприятную и даже единственно воз­можную почву для возникновения язвенного поражения желудка.
Наряду с этим достаточно сторонников приобрела и противополож­ная точка зрения, а именно, что хронический гастрит при язвенной бо­лезни является вторичным и должен рассматриваться не как ее причи­на, а как следствие или как одно из ее проявлений. Не вдаваясь в под­робности этого спорного вопроса, следует подчеркнуть факт, имеющий исключительное значение для клиники и рентгенодиагностики: несом­ненно большую частоту сочетаний язвенной болезни с гастритом. Об этом говорят многочисленные морфологические, клинические и рентге­нологические исследования (В. А. Фанарджян, С. Н. Попов, С. А. Рейн- берг, А. Д. Рыбинский, Ю. Н. Соколов, Б. М. Штерн, Г. А. Зедгенидзе, Albrecht, Berg, Konjetzny и др.). По данным Konjetzny, практиче­ски в каждом случае язвенной болезни имеется гастрит. Он известен в литературе под различными названиями: сопутствующий гастрит, сопро­вождающий язвенный гастрит, ulcus gastritis и т. д.
Сопровождающий гастрит при язве морфологически не отличается какими-либо своеобразными чертами. Многочисленные клеточные ин­фильтраты стромы с наличием большого количества лейкоцитов, гибель покровного и железистого эпителия, пролиферация ямочкового эпите­лия — вот те основные изменения, которые наблюдаются в слизистой желудка и подслизистом слое при язвенной болезни и рассматриваются большинством авторов как выражение истинного хронического воспали­тельного процесса.
Все эти изменения имеют своей излюбленной локализацией антраль­ный отдел. В случаях более распространенного поражения желудочной стенки соответствующие изменения все же преобладают именно в вы­ходном отделе желудка. Очень часто в процесс вовлекается и двенадца­типерстная кишка, что послужило основанием называть сопутствующий гастрит также пилородуоденитом или гастродуоденитом. Характерно, что преимущественная локализация сопутствующего гастрита в антральном отделе не всегда соответствует локализации самой язвы. Даже в тех слу­чаях, когда язва располагается в теле желудка, патологическая пере­стройка слизистой все же наиболее выражена именно в выходной части желудка. Впрочем, как показывают наблюдения (Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер, В. А. Фанарджян и др.), наибольшей степени эти измене­ния рельефа слизистой достигают при язвах антрального отдела и язвах луковицы двенадцатиперстной кишки.
Westphal и Kuckuck дали этому состоянию желудка название «Reizmagen». По их мнению, оно очень характерно для язвенной болезни и представляет собой тот язвенный фон, на котором развивается язва. Авторы полагали, что при длительном состоянии «раздраженного желудка» оно в конце концов переходит в истинный хро­нический гастрит.
С позиций современных взглядов на патогенез язвенной болезни, теория «раздраженного желудка», безусловно, имеет кое-какие основа­ния. Однако дело обстоит, видимо, значительно сложнее, чем представ­лялось авторам данной теории.
В свете старых представлений клиницистов о язвенном фоне, яв­ляющемся непременным спутником язвы желудка или двенадцатиперст­ной кишки, а также в связи с более новыми представлениями о «стрес­се», т. е. об ответной реакции организма, подвергающегося воздействию чрезвычайных раздражителей, можно безошибочно утверждать, что во всех подобных ситуациях, помимо локальных проявлений заболевания, всегда происходят весьма многообразные и до конца еще не изученные функциональные и морфологические изменения, затрагивающие различ­ные системы организма. Нетрудно предположить, что это в равной ме­ре касается и пищеварительного тракта, где, в частности, при язвенной болезни могут возникнуть те или иные нарушения моторной и секре­торной функций, а также перестройка рельефа слизистой функциональ­ного характера.
Исходя из изложенного, трудно говорить о клинической симптома­тологии сопровождающего гастрита, искусственно отделяя ее от клини­ческой картины язвенной болезни. Касаясь этого вопроса, ряд авторов (Konjetzny, Henning, С. А. Рейнберт, И. М. Флекель, И. М. Яхнич и др.) полагает, что сопровождающий гастрит усугубляет тяжесть кли­нического состояния больных с язвой. Повседневные рентгенологические наблюдения, несомненно, подтверждают эту точку зрения. Клинические проявления и субъективные жалобы больных, страдающих язвенной болезнью, как правило, более ярки и имеют более стойкий характер именно в тех случаях, когда рентгенологическая картина наиболее убе­дительно свидетельствует в пользу хронического гастрита.
Уже неоднократно отмечалось, что исчезновение язвенной ниши под влиянием консервативной терапии отнюдь не означает, что вместе с нишей должны исчезнуть и клинические признаки язвенной болезни. Рентгенологи, более чем кто-либо, хорошо знают, что в подобных случа­ях рентгенологические признаки сопровождающего гастрита обычно со­храняются в полной мере, и вся картина желудка, в частности картина его рельефа, не имеет тенденции к нормализации. Именно в этих случа­ях старое клиническое понятие «язвенной болезни без язвы» (Moritz) получает наиболее наглядное отражение в рентгенологической картине.
Все это позволяет считать, что сопровождающий гастрит является непременной составной частью язвенного фона, на котором развивают­ся локальные проявления заболевания в виде самой язвы. Как извест­но, существует даже мнение, что клинические симптомы язвенной бо­лезни связаны в большей степени с сопутствующим гастритом, а не с самой язвой. В этом отношении полезно снова обратиться к опыту рентгенологов. За последние годы среди многих больных, страдающих язвенной болезнью, все чаще встречаются больные, у которых язва же­лудка обнаруживается рентгенологом при случайном исследовании, при полном отсутствии каких-либо объективных или субъективных призна­ков указанного заболевания. Чаще это лица пожилого возраста.

Рентгенологические признаки гастрита при язве в принципе те же, что и при обычном хроническом гастрите. Создается, однако, впечатле­ние, что гастрит при язве сопровождается более отчетливыми функцио­нальными нарушениями. В частности, более выражен симптом гиперсекреции, нередко более ярко выступает симптом гипотонии желудка. Трудно сказать, за счет чего следует отнести эти явления:               за счет ли самой язвенной болезни или за счет сопровождающего гастрита. Так или иначе, все это имеет важное значение в оценке рентгенологической картины больного, страдающего язвенной болезнью. Как правило, желу­док такого больного содержит натощак особенно большое количество секреторной жидкости, а часто и слизи. Главным образом это касается больных с язвами двенадцатиперстной кишки, а также с язвами ан­трального отдела желудка.
Патологическая перестройка рельефа слизистой При сопровождаю­щем язву гастрите обычно обращает на себя внимание значительной грубостью рисунка. Складки резко утолщены, крайне извилисты и беспо­рядочны. Часто степень набухания складок так велика, что они приоб­ретают вид бесформенных подушек или обширных сглаженных площа­док. Вблизи большой кривизны появляется увеличенное количество ко­ротких, поперечно расположенных анастомозов. Вследствие их толщины и массивности большая кривизна становится крайне неровной, с беспо­рядочной грубой зубчатостью. В антральном отделе обычно преоблада­ют грубые поперечно [расположенные складки, хотя может наблюдаться и картина беспорядочного рельефа с полипоиодобными и подушкообразными выбуханиями и соответствующими изменениями кон­тура большой кривизны. Довольно характерными являются предпочти­тельная локализация патологических изменений рельефа в выходном отделе желудка, а также признаки воспалительного процесса со сторо­ны двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, у большинства больных язвенной болезнью имеется четко локализованный антральный гастрит или пилородуоденит. В своем последующем развитии такой сопровождающий антральный гастрит мо­жет превратиться в ригидный гастрит с характерной для него рентге­нологической картиной.
В связи с этим необходимо заметить, что во всех случаях сопро­вождающего гастрита значительное влияние на рисунок рельефа слизи­стой оказывают все функциональные и органические деформации, кото­рые свойственны язвенным поражениям желудка. Особенно это касается антрального отдела, где деформации встречаются значительно чаще. Спастические, а затем и органические, т. е. рубцовые, укорочения ан­
 
трального отдела, часто на­блюдаемые глубокие рубцо­вые втяжения со стороны большой кривизны, деформа­ции препилорической части самой причудливой формы и т. д. — все это находит от­ражение в рисунке рельефа, искажая и деформируя его.
В задачу данного разде­ла, естественно, не входит описание картины самой яз­венной ниши, а также пато­логических изменений рель­ефа в окружности ее. Это от­носится к специальной рентгеносемиотике язвенной болезни и к тому же много­кратно и подробно уже изло­жено в соответствующих ру­ководствах.                               Ограничимся
лишь двумя краткими заме­чаниями, касающимися сим­птома конвергенции складок, а также роли воспалительно­го набухания слизистой в окружности язвы.
Опыт рентгенологиче­ского исследования больных с язвами желудка, накопив­шийся к настоящему време­ни, свидетельствует, что зна­чение симптома конверген­ции складок в окружности язвенной ниши было значи­тельно преувеличено (Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер). Прежде всего этот рентгено­логический признак встречается намного реже, чем каза­лось ранее. Нередко за конвергенцию ошибочно принимают проекцию складок противоположной стенки желудка.

 

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.