ИЗМЕНЕНИЯ РЕЛЬЕФА СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА ПРИ НЕКОТОРЫХ БОЛЕЕ РЕДКИХ ЕГО ПОРАЖЕНИЯХ

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


ИЗМЕНЕНИЯ РЕЛЬЕФА СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА ПРИ НЕКОТОРЫХ БОЛЕЕ РЕДКИХ ЕГО ПОРАЖЕНИЯХ

Изменения рельефа слизистой желудка. В качестве примера можно сослаться хотя бы на рентгенологиче­скую картину поражений желудка при лимфогранулематозе, сифилисе, туберкулезе, при которых совокупность рентгенологических признаков в иных случаях дает полное сходство с картиной язвенной болезни, в дру­гих — неотличима от рака, в третьих — может быть ошибочно принята за хронический гастрит. Следует подчеркнуть, что весьма трудную диф­ференциальную диагностику подобного рода поражений желудка нужно основывать на тщательном изучении всей клинической картины заболе­вания и лишь во вторую очередь учитывать рентгенологическую симп­томатику.
Изменения рельефа слизистой желудкаВ сущности нет такого заболевания желудка или пищеварительного тракта в целом, при котором не было бы показаний к исследованию внутренней поверхности желудка. Даже выявление нормального строе­ния рельефа слизистой имеет положительное значение в диагностике, так как при наличии других симптомов заболевания оно до известной степени исключает тем самым те патологические процессы, которые обя­зательно или почти обязательно сопровождаются перестройкой рисунка слизистой. Вместе с тем известно, что изучение рельефа внутренней по­верхности желудка важно главным образом потому, что в принципе каждое патологическое внутрижелудочное образование имеет свой соб­ственный рельеф, являющийся частью рельефа всего желудка.

ИЗМЕНЕНИЯ РЕЛЬЕФА ПРИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЕ, ЛИМФОСАРКОМЕ, ЛЕЙКОЗАХ И НЕКОТОРЫХ НЕЛЕЙКЕМИЧЕСКИХ РЕТИКУЛО-ЭНДОТЕЛИОЗАХ

Изменения рельефа слизистой желудка. Уже отмечалось, что изолированные поражения желудка при лим­фогранулематозе встречаются относительно редко. Подобные на­блюдения опубликованы Е. И. Архангельской, А. Л. Богословским, М. А. Бузни, Е. И. Дерябиной, В. М. Лумповой, М. И. Лыткиным, Holen, Lutrov, Potton и др. В большинстве же случаев при лимфогранулемато­зе желудок поражается вторично либо вследствие распространения про­цесса с близлежащих лимфатических узлов, либо при генерализации за­болевания.
В известной мере суммируя литературные данные, следует иметь в виду глав­ным образом две анатомические формы поражения желудка при этом заболевании: 1) инфильтративную и 2) опухолевидную. Что касается прочих частных проявлений лимфогранулематоза, то они скорее являются разновидностями этих двух форм.
Изменения рельефа слизистой желудкаВ течение заболевания различают три периода: гиперпластический, гранулема­тозный и склеротический. Изменения обычно начинаются в подслизистой, распростра­няясь в последующем на другие слои стенки желудка. Пораженным может оказаться любой отдел желудка, чаще, однако, поражается малая кривизна. 3. В. Манкин и другие считают, что наиболее часто процесс локализуется в выходном отделе. Неред­ко одновременно с желудком пораженной оказывается также двенадцатиперстная кишка, что играет немаловажную роль при дифференциальной рентгенодиагностике.
Изменения рельефа слизистой желудка. Рентгенологическая картина в общем соответствует указанным вы­ше патологоанатомическим формам. Как при инфильтративной, так и при опухолевидной форме рельеф внутренней поверхности желудка оказывается резко измененным. Feldman считает, что при лимфогрануле­матозе изменения рельефа отмечаются в 75% случаев.
При опухолевидной форме лимфогранулематоза желудка в рентге­нологическом изображении появляется дефект наполнения или дефект на рельефе, аналогичный раковому.
Изменения рельефа слизистой желудка. Нередко наблюдаются изъязвления. Этот факт послужил даже ос­нованием выделять особую язвенную форму лимфогранулематоза. Изъ­язвления могут быть единичными или множественными. Величина и форма их резко варьируют. Соответственно этому и рентгенологическая картина изъязвлений при лимфогранулематозе крайне многообразна. При инфильтративных формах изъязвления более плоские, с (валикообразно приподнятыми краями. Вначале они мелкие, множественные, в дальнейшем сливаются между собой и занимают обширные участки желудочной стенки. В некоторых случаях почти вся внутренняя по­верхность желудка представляет сплошную язву.
Изменения рельефа слизистой желудка. Дифференциальная диагностика между раком и лимфогранулема­тозом желудка в типичных случаях заболевания основывается в первую очередь на клинических данных и при наличии последних трудностей не представляет. Затруднения возникают главным образом в тех в об­щем исключительно редких, случаях, когда имеется изолированное по­ражение желудка. При этом часто отсутствуют характерные для лимфо­гранулематоза клинические симптомы (нет увеличения лимфатических узлов, явлений общей интоксикации, гематологических сдвигов и т. д.). Большинство подобных наблюдений, опубликованных в литературе, ка­сается больных, ошибочно оперированных по поводу рака (Е. И. Архан­гельская, A. JI. Богославский, И. И. Сивков и М. П. Сарминская и др.). В. А. Фанарджян, М. М. Большакова и др. полагают, что рентгенологи­чески вообще невозможно отличить рак желудка от лимфогрануле­матоза.
Изменения рельефа слизистой желудка. При успешном лечении лимфогранулематоза желудка, в особенно­сти при лучевой терапии, рентгенологически можно наблюдать отчетли­вое обратное развитие изменений вплоть до полного восстановления нормальной картины рельефа (рис. 88). Разумеется, при раке желудка такой благоприятной эволюции патологического процесса никогда не бывает.
В большинстве руководств лимфосаркома желудка описывается вместе с прочими саркомами. Между тем морфологические и клинико- рентгенологические особенности течения лимфосаркомы позволяют от­нести ее к системным злокачественным заболеваниям лимфатического аппарата и всей ретикуло-эндотелпальнон системы.
Изменения рельефа слизистой желудка. В настоящее время многие авторы считают, что лимфосаркомы и ретикулосаркомы генетически относятся к одному ряду заболеваний и различаются лишь некоторыми морфологическими и биологическими каче­ствами, а также особенностями клинического течения. Рентгенологическая картина поражения желудка при них однотипна.
Источником развития лимфосаркомы желудка являются лимфоидные фолликулы подслизистой. В большинстве случаев желудок поражается вторично вследствие распространения процесса с ближайших лимфати­ческих узлов. Однако может наблюдаться и первичная локализация опу­холи в желудке (С. С. Даниленко).
Макроскопически лимфосаркомы желудка делятся на диффузные, или инфильтративные, и опухолевидные формы.
Изменения рельефа слизистой желудка. Дифференциальная диа­гностика изолированной лим* фосаркомы желудка с карци­номой, по мнению многих авторов, невозможна. В не­которых случаях боль­шие размеры опухоли при относительно мало выражен­ных клинических симптомах и при сохраненной кислотно­сти желудочного сока могут послужить основанием для предположения о лимфосар­коме. Следует также учиты­вать, что лимфосаркомой за­болевают главным образом лица молодого возраста, не­редко — юноши и даже дети. Вместе с тем ретикулосарко- мы, которые, как указыва­лось, рассматриваются в на­стоящее время многими ав­торами в одной группе с лим- фосаркомами, часто наблю­даются у взрослых и даже пожилых людей. Они имеют несколько более благоприят­ное клиническое течение и более позднюю тенденцию к генерализации процесса, чем лимфосаркомы.
Описанные рентгеноло­гические изменения при лим­фосаркоме желудка также характерны и для лейко­зов. Поражения желудка наблюдаются главным образом при лимфатическом лейкозе. В процесс обычно вовлекаются слизистая и подслизистая, однако могут поражаться все слои желудочной стенки. Изменения, как правило, носят распростра­ненный характер. Вследствие диффузной гиперплазии лимфоидных эле­ментов рельеф внутренней поверхности желудка обезображивается. Складки слизистой резко утолщаются, приобретают вид массивных валов, также напоминающих мозговые извилины. По ходу складок и между ними появляются мелкие и крупные полиповидные возвышения.
Изменения рельефа слизистой желудка. Гиперплазированные лимфоидные фолликулы, а также более крупные опухолевидные об­разования изъязвляются. Р1зъязвления носят либо характер мелких мно­жественных эрозий и язвочек, либо больших поверхностных язв.
Изменения могут очень напоминать картину при избыточном разви­тии слизистой типа «болезни Менетрие». Однако в отличие of последней, при лейкозе изменения желудка носят более распространенный ха­рактер — в процесс вовлекается как тело, так и антральный отдел же­лудка.
Нередко в процесс вовлекается двенадцатиперстная кишка; при этом складки слизистой двенадцатиперстной кишки сглаживаются, вместо них появляются полиповидные возвышения. Последние, выступая на конту­ры, обусловливают грубую неравномерною зубчатость. Нередко наблюда­ется сегментация тонкой кишки: суженные участки в таких случаях че­редуются с расширенными.
Изменения рельефа слизистой желудка. В общем, рентгенологическая картина рельефа желудка при лимфа­тическом лейкозе отличается большим многообразием и следует признать, что в связи с этим она сама по себе дает мало опорных пунктов для диа­гностики.
Изменения рельефа при первых двух заболеваниях бывают незначи­тельными и поэтому трудно распознаются рентгенологически. При болез­ни Letterer-Siwe более выраженными оказываются изменения двенадцати­перстной и тощей кишки; они заключаются в основном в исчезновении складок слизистой кишечника.
Изменения рельефа слизистой желудка. На примерах рассмотренных заболеваний нетрудно убедиться в том, что все они, поражая желудок, вызывают в общем однотипные изменения. Прежде всего следует отметить, что изменения рельефа являются срав­нительно ранним признаком поражения желудка при системных заболе­ваниях. Лишь в последующем возникает изменение формы и контуров желудка; при дальнейшем прогрессировании процесса может нарушать­ся и моторно-эвакуаторная функция. Даже в выраженных случаях забо­левания в рентгенологической картине все же доминирует перестройка рельефа.
В диагностике поражений желудка при всех этих заболеваниях глав­ная роль принадлежит клиническим и лабораторным методам исследова­ния, иногда же решающей оказывается пункция или биопсия перифери­ческих лимфатических узлов, трепанобиопсия и т. д.

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ САРКОМА ЖЕЛУДКА

Соединительнотканные саркомы желудка составляют основную мас­су саркоматозных поражений желудочно-кишечного тракта (по данным Л. М. Ратнера, около 57%). Среди других опухолей желудка они встре­чаются в 1,3% случаев (Konjetzny). По статистикам различных авторов, саркомы составляют 0,3—2% всех злокачественных опухолей желудка, а по отношению к раку желудка — 0,3—1,1%- 3. И. Карташев сообщает о 726 случаях первичных сарком желудка, правда, в их число входит большое число случаев лимфосаркомы. Большинство работ, посвященных саркомам желудка, касается главным образом пх морфологической харак­теристики.
Локализации сарком в пределах желудка свойственны некоторые особенности, имеющие значение для рентгенодиагностики. По наблюде­ниям Hesse, четверть сарком растет диффузно, четверть — исходит из большой кривизны и четверть—локализуется в пилорическом отделе.
По характеру роста различают экзогастрические, эндогастрические и внутристеночные, или плоско-инфильтрирующие.
Изменения рельефа слизистой желудка. Основными рентгенологическими признаками экзогастрической сар­комы, сидящей на широком основании, являются смещение и деформация желудка, изменение контуров, ригидность соответствующего участка стенки и смещение желудка вместе с опухолью. В зависимости от исход­ной локализации опухоли желудок может быть оттеснен кверху или книзу, вправо или влево. Очень характерная деформация и смещение желудка возникают при локализации опухоли на малой кривизне. Желу­док при этом приобретает вид изогнутой узкой трубки. Контур малой кривизны остается либо ровным, либо становится волнистым.
Рельеф слизистой вследствие давления на стенку желудка сглажен, однако он может быть и полностью сохранен. При больших опухолях, широко соприкасающихся со стенкой желудка, прорастающих или ин­фильтрирующих ее, характерна своеобразная неровность контура, явля­ющаяся отображением бугристой поверхности опухоли. Иногда возника­ет изъязвление опухоли с образованием свищевых ходов в ней.
Очень ценным методом в диагностике экзогастрических сарком явля­ется париетография: с помощью париетографии можно определить ис­ходную локализацию, размеры и форму опухоли, связь с соседними органами и распространение ее в пределах желудочной стенки.
Эндогасгрические саркомы встречаются довольно редко. Они пред­ставляют собой грибовидные или шаровидные образования, сидящие на более или менее широком основании или на тонкой ножке. Эндогастриче- ские саркомы редко превышают размеры куриного или гусиного яйца. Отмечена большая склонность их к изъязвлению.
По гистологическому строению эндогастрические саркомы представ­ляют собой чаще веретенообразноклеточные, реже круглоклеточные сар­комы.
Изменения рельефа слизистой желудка. В рентгенологическом изображении эндогастрические саркомы обыч­но выглядят в виде бесструктурного дефекта наполнения или дефекта на рельефе приблизительно округлой формы с ровными, четкими контура­ми. При наличии ножки опухоль может смещаться. Рельеф слизистой за пределами саркомы остается неизмененным; подступая вплотную к опу­холи, складки обрываются или расходятся в стороны. Учитывая, что эндогастрические саркомы рано изъязвляются, рентгенологически нередко обнаруживается симптом ниши на фоне дефекта наполнения.
Внутристеночные, или инфильтрирующие, саркомы составляют са­мую большую группу саркоматозных опухолей. Baumgartner полагает, что к этой группе относится 50% всех сарком желудка; на материале 3. И. Карташева инфильтрирующие саркомы встречались в 63.8% всех саркоматозных поражений желудка. Как правило, эти опухоли прораста­ют стенку на значительном протяжении. При диффузном росте опухоль, равномерно инфильтрируя стенки, без резких границ переходит в окру­жающие отделы желудка; в других случаях формируются бугристые об­разования, выступающие в полость желудка. Инфильтрирующие саркомы могут достигать огромных размеров. Толщина стенки желудка резко >ве- личивается и может доходить до 2—3 см и более.
По гистологическому строению в группе инфильтрирующих сарком преобладают круглоклеточные саркомы. Как уже указывалось, многие авторы сюда же относят и лимфосаркомы, рассмотренные выше.
Изменения рельефа слизистой желудка. Рентгенологическая картина инфильтрирующих сарком практически не отличима от инфильтративного рака. Рельеф слизистой в районе опу­холи отчасти сглажен, отчасти сохранен, но резко перестроен. Инфиль­трированные складки слизистой резко утолщаются и обезображиваются приобретают вид массивных ригидных валов, которые постепенно пере­ходят в нормальные неизмененные складки. Иногда на фоне резко иереи, строенного, лишь отдаленно напоминающего нормальную картину релье­фа определяются бугристые опухолевые образования.
При инфильтрирующей саркоме, так же как и при раке, большое диа­гностическое значение приобретают функциональные рентгенологические признаки, а именно выявление ригидности стенки желудка, нарушение перистальтической деятельности и др.
Таким образом, оценивая роль методики изучения рельефа слизистой в диагностике сарком, следует подчеркнуть следующее:
  • наиболее выраженные изменения рельефа наблюдаются при ин­фильтрирующих саркомах;
  • перестройка рельефа при инфильтрирующих саркомах имеет много общего с изменениями, вызываемыми ннфильтративным раком, в связи с чем дифференциальная диагностика сарком и рака в большинстве невозможна;
  • при саркомах эндогастрического типа в зависимости от степени заполнения желудка контрастным веществом и компрессии, наблюдается дефект в рельефе или дефект наполнения. В том и в другом случае ха­рактер рельефа в области дефекта обусловлен структурой самой опухоли, вернее, характером ее поверхности. Чаще рельеф в районе опухоли име­ет вид совершенно бесструктурного просветления в силуэте желудка, за­полненного барием. В тех случаях, когда опухоль изъязвляется, рельеф ее обогащается новыми элементами, являющимися отображением рель­ефа самого изъязвления;
  • при экзогастрическпх саркомах изменения рельефа минимальны. В тех случаях, когда имеются какие-либо отклонения рельефа от нормыг они обусловливаются вторичными явлениями вследствие давления опухо­ли на стенку желудка извне.
Изменения рельефа слизистой желудка. В рентгенологическом изображении лейомиома обычно выглядит в виде округлого дефекта наполнения с четкими, ровными контурами (рис. 92). При наличии ножки опухоль подвижна. Лейомиома может ло­кализоваться в любом отделе желудка. При экзогастрическом росте она вызывает симптомы давления извне — дефект наполнения с ровными кон­турами, дугообразное отклонение складок.
Несмотря на то, что слизистая над лейомиомой обычно сохранена, склЩгцш в области дефекта полностью отсутствуют вследствие разглажи­вания их над опухолью. Иногда складки раздвигаются, иногда же наблю­дается их «обрыв» у края опухоли. В ряде старых руководств указыва­лось, что вследствие того, что опухоль натягивает над собой слизистую, ее края в картине рельефа никогда не выглядят четко контурированны- ми, что отличает лейомиомы от полипа или другой экзофитной опухоли, растущей из слизистой. Признак этот, однако, мало надежен. Для лейоми­омы характерны глубокие изъязвления, которые в рентгеновском изоб­ражении выявляются в виде симптома ниши. Симптому изъязвления при­дают большое значение в дифференциальной диагностике лейомиом.
Изменения рельефа слизистой желудка. Возможно озлокачествление лейомиомы с переходом ее в лейомио- саркому. Nasetti обнаружил злокачественный переход в 27% случаев. Следует, однако, отметить, что опыт длительных наблюдений над подоб­ными больными еще далеко не достаточен для того, чтобы судить о ре­альной угрозе малигнизации лейомиом.
В некоторых случаях при неврофиброматозе обнаружение доброкачест­венной опухоли желудка наряду с соответствующими изменениями кожи и других органов, характерных для болезни Реклингаузена, может послу­жить основанием для более точной диагностики (И. Л. Тагер и А. С. Ру- бинович, Ю. С. Хомяков и А. И. Липкович).
Вследствие того что удельный вес липом мал, имеется реальная возможность получить изображение опухоли на нативных снимках. До­стигая значительных размеров, липомы могут выглядеть на рентгено­граммах в виде более прозрачного участка (Rodgers и Adams). В ос­тальном рентгенологическая картина липом не отличается от других доброкачественных опухолей. При больших размерах опухоли просвет же­лудка оказывается суженным, что может повести к ошибочной диагности­ке инфильтративного рака желудка; подобный случай описан В. Б. Ан­тонович. Несмотря на довольно мягкую консистенцию опухоли, получить ее деформацию во время рентгенологического исследования не удается.
Изменения рельефа слизистой желудка. Еще большую редкость представляют сосудистые доброкачест­венные опухоли, публикуемые под различными наименованиями: гемав- гиома (В. А. Маковкин), гемангпобластома (Ю. В. Петров), гломусная опухоль (А. М. Малороссиянова и М. А. Шалевич). К сожалению, нет ни клинических, ни рентгенологических критериев для дифференциаль­ной диагностики сосудистых опухолей с другими доброкачественным опухолями неэпителиального ряда.
Резюмируя, можно выделить несколько наиболее общих особенностей рельефа внутренней поверхности желудка при доброкачественных опухо­лях неэпителиального происхождения.
Несмотря на то что большинство неэпителиальных опухолей исходит из глубоких слоев стенки желудка, в рентгеновском изображении они обычно достаточно четко отграничены от окружающей слизистой; нередко удается видеть «симптом обруча», который прежде считался характерным лишь для опухолей, исходящих из самой слизистой.
Рельеф слизистой, окружающей опухоль, как правило, остается неиз­мененным. Подходя к опухоли, складки слизистой либо обрываются, либо огибают ее. Обрыв складок объясняется не патологическими изменения­ми собственно слизистой, а разглаживанием ее складок над опухолевым узлом, исходящим из более глубоких слоев стенки желудка.

АБЕРРАНТНАЯ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Добавочная долька поджелудочной железы, т. е. аберрантная, или дистопированная, поджелудочная железа, является разновидностью эм­бриональных дистопий, в связи с чем она также именуется хористомой. Добавочные островки поджелудочной железы встречаются нередко.
Изменения рельефа слизистой желудка. В желудке хористомы наиболее часто локализуются в антральном от­деле. По данным Н. И. Лепорского, 58,3 % хористом желудка развивают­ся в антральном отделе, 20,8% — на малой кривизне, 12,4% —на боль­шой кривизне и только 8,5%—в области кардии.

ИЗМЕНЕНИЯ РЕЛЬЕФА СЛИЗИСТОЙ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ЖЕЛУДКА

Флегмонозный гастрит или просто флегмона желудка представляет собой гнойное воспаление стенки желудка, вызываемое стрепто- или еж|| филококком. По материалам Института имени Склифосовского, флегмона желудка встречается среди прочих хирургических заболеваний в 0,04— 0,01% (И. А. Шумилин и С. Л. Левитин). М. Д. Моисеенко собрал 620 наблюдений флегмоны желудка, опубликованных в мировой литературе до 1954 г., из них 283 описаны отечественными авторами.
Флегмоны желудка делятся на идиопатические и вторичные. Причи­ной последних являются язва, рак, гастрит или травма, которые открыва­ют ворота инфекции. Первичные или идиопатические флегмоны встреча­ются значительно реже. Гнойное воспаление в основном захватывает подслизистую. Слизистая поражается в меньшей степени. В тех случаях, когда процесс распространяется в сторону слизистой, гной прорывается в просвет желудка. В результате наступает самоизлечение. Чаще же гнойный процесс распространяется на серозу, вследствие чего развивает­ся перитонит, от которого больные нередко гибнут в течение 2—3 дней.
Изменения рельефа слизистой желудка. Резкое обезображивание рельефа, появление одного или нескольких дефектов наполнения, неровность контуров желудка, а иногда сужение выходного отдела, вплоть до полного стеноза, наконец, отсутствие пери­стальтики и ко всему этому невозможность пальпации и компрессии дела­ет рентгенологическую диагностику крайне затруднительной. Во всяком случае в острой стадии заболевания не всегда представляется возможный с категоричностью исключить рак желудка.
Характерным для флегмоны признаком считается наличие газа в стенке желудка, который, расслаивая стенку в виде множественных про­светлений или в виде сплошной прозрачной полосы, обрисовывает кон­туры желудка подобно pneumatosis cystoides. При наличии описанных выше клинических данных подобная рентгенологическая картина говорит о флегмоне желудка.

 

 

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.