МЕТОДИКА ОБЫЧНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЛЬЕФА СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


МЕТОДИКА ОБЫЧНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЛЬЕФА СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА

Как уже упоминалось, для исследования рельефа слизистой необхо­дим тонкий слой контрастного вещества. В нормальных условиях, при оптимальном распределении небольшого количества бариевой взвеси, она равномерно размещается в бороздках между складками, в то время как сами складки или, точнее, их гребни остаются не прикрытыми контраст­ной взвесью и выступают при просвечивании или на прицельном снимке в виде светлых полосок.

МетодикаВ случае патологически измененного рельефа, например при экзофитной раковой опухоли с ее неровной узловатой по­верхностью, взвесь бария заполняет все углубления и беспорядочные канавки и щели между возвышающимися узлами опухоли. Последние же обнажены, т. е. остаются неприкрытыми контрастным веществом и, сле­довательно, дают рентгенологическую картину множественных светлых участков, так называемых дефектов на рельефе. Каждый; из них своей формой, причудливостью очертаний и размерами в какой-то мере отра­жает макроскопическую анатомию соответствующего опухолевого узла.

Обычно указывают, что для получения необходимого тонкого слоя контрастного вещества нужно пользоваться малыми порциями жидкой взвеси бария. Исследование рельефа следует производить после 1—2 глотков бария. Это верно лишь отчасти. Фактически необходимый слой контрастного вещества, т. е. оптимальные условия для исследования рельефа, создаются в процессе самого исследования. Этому способствуют массирующие и выжимающие движения пальпирующей руки рентгено­лога, а также давление руки или прицельного тубуса для создания опти­мальной компрессии. При этом количество принятой бариевой взвеси уже не играет столь существенной роли.

Методика. Так, иногда даже после того, как больной принял всю порцию бария, т. е. около 180—200 мл бариевой взвеси, при умелой пальпации и компрессии удается вполне удовлетво­рительно исследовать рельеф складок в теле и даже в синусе желудка.

Справедливость требует отметить, что в большинстве случаев все эти мероприятия не приводят к цели и даже совсем не являются необходи­мыми. Изучение рельефа слизистой нужно производить по отделам, про­сматривая во время просвечивания один участок за другим и фиксируя выявляемые картины на прицельных снимках. Такое расчленение картины рельефа на отдельные участки выгодно по двум соображениям: во-пер­вых, сама по себе методика получения картины рельефа в разных отде­лах желудка в известной мере неодинакова и требует особых методиче­ских приемов, во-вторых, и это самое главное, такое расчленение само по себе порождает повышенное внимание исследователя к деталям картины, к более тщательному изучению изменчивости или постоянства этих деталей в каждом отдельном участке.

Методика. Опыт практической рентгенодиагностики показывает, что во всех случаях главным источником информации является прицельный снимок, точнее серия прицельных снимков какого-то определенного участка рельефа, чаще всего намеченного уже при просвечивании.

Иногда роль предварительной рекогносцировки играют первые снимки различных участков рельефа. В случае, если один из них вызывает какие-либо по­дозрения, в отношении этого участка делается уже серия прицельных рентгенограмм. Последние производятся при различной степени заполне­ния барием этого отдела, при разной компрессии, в различные фазы пе­ристальтических сокращений, иногда с применением фармакостимуляции перистальтической и тонической деятельности желудка.

Весьма серьезным является вопрос о необходимом количестве при­цельных снимков рельефа. Речь идет о снимках, ограниченных полем тубуса и производимых с одного и того же участка рельефа, вызываю­щего подозрения, т. е. о серии снимков. Значительная часть старых при­цельных приспособлений рассчитана на использование одной кассеты размером 13 X 18 см и, следовательно, дает возможность произвести подряд 2 прицельных снимка.

Методика. При серии, скажем, состоящей из 4 сним­ков, требуется уже замена кассеты, что представляет известное неудоб­ство. Более современные аппараты снабжены прицельными приспособле­ниями, позволяющими сделать подряд 4—6 и даже 8 снимков при ис­пользовании одной или двух одновременно заряженных кассет. Так, например, в аппарате ТУР-д-1000 при использовании тубуса с ограни­ченным полем 10 X 15 см можно получить серию из 4 прицельных сним­ков на пленку размером 15 X 40 см; с помощью прицельного приспособ­ления аппарата «Diagnomax» можно подряд сделать 8 снимков размером (6 X 8,5 см на 2 одновременно заряженные кассеты форматом 13 X 18 см или 4 снимка размером 8,5 X 12 см.

Какая же серия может считаться оптимальной? Разумеется, здесь нельзя рекомендовать какой-нибудь стандарт. Несомненно одно — никог­да нельзя ограничиваться одним прицельным снимком. Старая шутка опытных рентгенологов, что иногда снимок можно сделать так, что на нем будет виден «рак», которого на самом деле нет, как известно, имеет под собой основания. К сожалению, на практике значительно чаще наблюдается обратное, а именно, когда при заведомом раке или ка­кой-то иной патологии один снимок, да еще произведенный недостаточ­но опытным исследователем, вовсе не отражает имеющийся патологи­ческий процесс.

Методика. Анализ причин ошибки в подобных случаях не так прост и нельзя все свести только к неопытности исследователя. Более важной и частой причиной является та непрерывная динамичность, которая свойственна рентгенологической картине желудка вообще. Эту динамичность не сле­дует понимать только как проявление двигательной функции органа.

В неменьшей мере она зависит от таких привходящих факторов, как степень заполнения исследуемого отдела желудка, степень применяемой компрессии, напряжение брюшного пресса больного, дыхательные сме­щения желудка и т. д. Понятно, что влияние этих весьма изменчивых факторов непрерывно меняется, что так или иначе изменяет и самую рентгенологическую картину. Вот почему никогда нельзя ограничивать­ся одним снимком, как бы, казалось, он ни был убедителен.

Естественно, прежде чем перейти к прицельной рентгенографии, необходимо начинать исследование с предварительной рекогносцировки при помощи просвечивания. Что касается тела желудка, то при рентге­носкопии можно вполне удовлетворительно оценить строение слизистой, пальпируя большими пальцами обеих рук тело желудка во время глубо­кого вдоха и выдоха больного. Одновременно надавливая вблизи малой и большой кривизны, следует попытаться сблизить их. При глубоком вдохе и выдохе же­лудок скользит вверх и вниз в ложе, образованном двумя пальцами и складкой брюшной стенки. Таким способом удается исследовать весь рельеф верхних частей тела желудка, а нередко и субкардиальный от­дел, расположенный высоко в подреберье, куда не может проникнуть рука.

Методика. Путем легкого массирования обычно без особого труда удается равномерно распределить барий по всей поверхности тела желудка, а иногда и синуса. Следует, впрочем, заметить, что в случаях ячеисто-трабекулярного рельефа (см. далее) с наличием большого коли­чества поперечных складок, которые анастомозируют между собой, обра­зуя многочисленные лакуны, контрастная масса труднее проникает меж­ду складками. В таких случаях оказывается необходимым дополнитель­ный прием 1—2 глотков бариевой взвеси с тем, чтобы несколько растя­нуть стенки желудка. После этого удается легко провести контрастную массу в область густой сети поперечных и косых анастомозирующих складок не только нижних частей тела желудка, но и синуса.

В антральном отделе и в нормальных условиях, особенно в период мышечного расслабления, складки слизистой могут отсутствовать. Сгла­живание рельефа нередко возникает также и при патологических пере­стройках слизистой выходного отдела желудка. Как уже упоминалось, и физические условия для получения картины рельефа здесь менее благоприятны. Накопление бариевой взвеси и секреторной жидкости часто ме­шает получить достаточно ясное представление о строении слизистой. Под действием перистальтических сокращений рисунок рельефа постоян­но меняет свой характер. В результате указанных причин исследование рельефа в этом отделе желудка связано с большими трудностями, чем в теле желудка. Для преодоления их рекомендуется прибегать к неко­торым вспомогательным приемам.

Методика. К их числу прежде всего относится такой простой прием, как втягивание больным живота. При этом ан­тральный отдел несколько приподнимается вверх, слегка суживается и в нем определяются до того невидимые складки. Такой же эффект дости­гается приподниманием антрального отдела ребром ладони правой паль­пирующей руки. Полезно, чтобы другая рука исследователя большим пальцем создавала необходимую компрессию, надавливая чуть выше малой кривизны антрального отдела. При этом слизистая как бы собирается в сборки, гофрируется: возникает картина параллельных тон­ких складок.

Такой рельеф является в известной мере искусственным, поскольку он возникает в связи с чисто механическим воздействием извне. Впро­чем, сравнительные данные показывают, что он по своему рисунку ни­чем не отличается от нормальной складчатости слизистой антрального отдела, которая наблюдается в моменты его сокращений. И в том и в другом случае слизистая ведет себя в значительной степени пассивно и собирается в складки либо под давлением пальпирующей руки, либо в итоге сокращения мощной циркулярной мускулатуры антрального отдела. Этот важный вопрос потребует еще в дальнейшем специального обсуждения.

Так или иначе, в результате несложных методических приемов, в большинстве случаев удается получить достаточно четкий рисунок рельефа в этой области желудка. Безусловно, все описанные приемы легко осуществимы при просвечивании и в то же время их не всегда уда­ется реализовать в момент снимка. К тому же следует, как это совершен­но понятно, категорически возражать против участия пальпирующей руки во время снимка и тем более серии снимков. Даже в защитной пер­чатке кожа руки в прямом пучке получает дозу порядка 1000 мкр за снимок. При серии прицельных снимков эта доза увеличивается пропор­ционально числу снимков.

Методика. Опыт показывает, что при прицельной рентгенографии рельефа сли­зистой такой относительно малодинамичной области, как тело желудка, часто можно ограничиться двумя прицельными снимками. Они никогда не будут вполне идентичными. Ряд факторов, отчасти упомянутых выше, присущих как самому желудку, так и связанных с методикой исследо­вания, обязательно хоть сколько-нибудь изменят картину рельефа.

На­ряду с этим некоторые детали картины останутся неизмененными и они- то и дают возможность представить истинную морфологию исследуемого участка внутренней поверхности органа. Изменчивость и непостоянство одних деталей рентгенологической картины и стабильность, повторяе­мость других и составляют ту главную меру, с которой должен подходить исследователь при оценке рельефа слизистой. Особое значение приобре­тает она в диагностике небольших по территории и степени выраженно­сти патологических изменений слизистой.

Следует подчеркнуть, что серия прицельных рентгенограмм из двух снимков может оказаться достаточной только в том случае, если пато­логически измененный участок рельефа целиком вписывается в границы поля компрессионного тубуса. Такие условия имеют место, например, при язвенной нише тела желудка при одиночном полипе той же области.

Методика. При более распространенных процессах, например при средней величине раковом поражении того же тела желудка, патологически измененный рельеф по своей территории часто превышает размеры поля тубуса В этих условиях серия прицельных снимков должна быть значительно больше. Она должна охватить весь участок патологического рельефа и особенно его границы с неизмененным рельефом. Практически для это­го требуется обычно 4—6 снимков.

Исследование антрального отдела, где, как уже говорилось, рентге­нологическая картина рельефа особенно изменчива, требует еще более длинных серий.

МетодикаСерия в 4 прицельных снимках может оказаться здесь достаточной, если все 4 рентгенограммы будут убедительно свидетельствовать о нор­мальном строении рельефа. При патологически измененном рельефе серия в 6—8 снимков обычно дает исчерпывающее представление о ха­рактере морфологических изменений. Вместе с тем при таких тонких и мало выраженных изменениях рельефа, которые иногда наблюдаются при очень маленьких доброкачественных изъязвлениях, при начальных стадиях рака, при эрозивном гастрите и др., количество прицельных рентгенограмм может быть с пользой увеличено до 10 и более.

В подобных случаях, как и во всех прочих примерах, когда возни­кают какие-либо подозрения на патологию в исследуемом участке слизи­стой желудка, нерационально производить всю серию снимков сразу, за один прием. После части снимков необходимо сделать паузу, в течение которой снимки проявляются и тотчас же тщательно изучаются. При этом последующие прицельные снимки, если в них появится нужда, производятся более целеустремленно, с более конкретными задачами детализации рентгенологической картины.

Методика. Современный опыт рентгенологического исследования желудка по­казывает, что оптимальным напряжением при производстве снимков следует считать 100—125 кв. Рентгенограммы желудка, сделанные при этом напряжении и при использовании обычной бариевой взвеси, оказы­ваются достаточно контрастными. Более того, использование жесткого излучения обогащает рентгеновскую картину дополнительными деталями. На снимке, произведенном жесткими лучами при полутугом заполнении, можно одновременно получить представление о рельефе и контурах же­лудка.

Важнейшим преимуществом жесткого излучения является сокра­щение времени экспозиции, что уменьшает динамическую нерезкость. Последняя обусловливается дыхательными экскурсиями при неумении больного задержать дыхание, непроизвольными движениями брюшного пресса, передаточной пульсацией сердца и аорты и перистальтикой.

По всем этим причинам снимки желудка нецелесообразно произ­водить при выдержках, превышающих ОД секунды. В особенности это имеет значение при снимках рельефа слизистой, где нужны повышенные требования к резкости изображения. Фактически оптимальные резуль­таты в этом смысле могут быть получены только при выдержках порядка 0,02—0,5 секунды. Для достижения подобной выдержки при напряже­нии 100—125 кв требуется ток в 200—300 ма.

К сожалению, такие усло­вия может обеспечить далеко не каждый даже современный рентгенов­ский аппарат. Необходимо подчеркнуть, что использование напряжения в 100—125 кв при обзорных снимках требует обязательного применения отсеивающих решеток, так как гари этой жесткости излучения значитель­но увеличивается рассеянное излучение, что уменьшает контрастность изображения.

Методика. Стремясь к возможному уменьшению динамической нерезкости, не следует забывать и о роли так называемой геометрической нерезкости, связанной с размерами фокуса трубки. В этом отношении серьезным преимуществом обладают трубки с вращающимся анодом, где» величина фокусного пятна составляет около 1 мм, что является уже для получения высококачественных снимков рельефа.

В этом отношении большой интерес представляют опыты Frik, .использовав­шего для рентгенографии рельефа слизистой с фокус­ным пятном менее 1 мм (0,8—0,9 мм)- Получаемая при этом картина рельефа обо­гащается более мелкими деталями. Становятся видимыми агеае gastricae, т. е. «микрорельеф» поверхности самих складок, как его называет сам автор (см. рис. 25). По всей вероятности, дальнейшее более широкое применение методики Frik может еще более увеличить возможности рентгенодиагностики заболеваний желудка.

Методика. Подчеркивая преимущества методики рентгенографии желудка с по­мощью жесткого излучения, надо иметь в виду, что результатом этого является также уменьшение получаемой больным поглощенной дозы из­лучения. Одновременно уменьшается как кожная, так и интегральная доза (Frik, Lorenz и др.). Следует также указать, что повышение напря­жения благоприятно сказывается и на эксплуатации рентгеновской труб­ки, так как при этом уменьшается продолжительность ее работы во время каждого снимка.

Возвращаясь к методике получения прицельных снимков рельефа, необходимо отметить один серьезный недостаток, связанный с использо­ванием компрессионного тубуса. Прицельная рентгенограмма, получен­ная б его помощью, часто не может воспроизвести той картины, которую только что можно было видеть при просвечивании. Часто прицельный снимок не только не детализирует картину рельефа, полученную с по­мощью рентгеноскопии, но значительно искажает и обедняет ее. Одна из причин этого досадного явления скрывается в самом тубусе.

Методика. Его выпук­лая жесткая поверхность создает неравномерную компрессию подлежа­щих тканей — несколько большую в центре и меньшую по краям. Ясно, что все это имеет очень мало общего с тем, чего добивается исследова­тель во время просвечивания с помощью пальпирующей руки. Послед­няя представляет собой значительно более тонкий и совершенный ин­струмент, позволяющий добиваться дифференцированной компрессии в различных точках исследуемого поля. Можно лишь вообразить, что в будущем пальпирующую кисть рентгенолога заменит робот, полностью воспроизводящий сложную работу человеческой руки. Нынешний ту­бус прицельного приспособления очень далек от этого.

В известной мере это отрицательное «свойство тубуса может быть компенсировано применением мягкого вспомогательного дистпнктора, в свое время предложенного одним из нас (Ю. Н. Соколов). Ватная ту­гая подушечка в виде шарика или овоидной формы, снабженная длинной проволочной рукояткой, при снимках с компрессионным тубусом может играть роль добавочного «пальца». Им можно приподнять антральный отдел, ущемив ватный шарик между нижним краем тубуса и телом бо­льного, можно создать дополнительное давление в какой-нибудь точке изучаемого участка рельефа.

Методика. Опыт показывает, что такой вспо­могательный дистинктор может быть с успехом использован как при снимках с тубусом, так и при просвечивании, осуществляемом через окошко тубуса.

Сам по себе фактор компрессии, играющий столь значительную роль при исследовании рельефа слизистой, таит в себе не только одни положительные свойства. Неумелое использование компрессии может свести на нет преимущества ме­тодики исследования рельефа сли­зистой. Выражения «дозирован­ная компрессия», «оптимальная компрессия» для опытного иссле­дователя полны глубокого смысла. Не всегда и не сразу это удается новичку.

Методика. Невозможно указать, с какой силой должна нажимать пальпирующая рука, чтобы кар­тина рельефа предстала с наи­большей полнотой и являлась наи­более точным отражением истин­ного строения внутреннего релье­фа желудка. То же самое можно сказать и в отношении давления тубусом. Недостаточное нажатие тубусом во время снимка, так же как и чрезмерные усилия, прило­женные к нему, не приводят к ворошим результатам.

Известно, например, что при прицельных снимках антрального отдела, даже при нормально вы­раженной складчатости, чересчур большое нажатие тубусом может повлечь за собой полное сглажи­вание складок, вплоть до картины «дефекта на рельефе». Еще легче возникает такой «дефект», если давление тубуса совпадает с проти­водавлением со стороны позвоноч­ника. В подобных случаях ошибка в методике может привести к серь­езной диагностической ошибке.

Методика. В этом случае чрез­мерное давление тубусом привело к тому, что из кратера распадающейся опухоли была выжата почти вся бариевая взвесь.

Остатки ее в двух углублениях создали иллюзию двух язвенных ниш. В итоге ошибочный диагноз: «две язвы задней стен­ки тела желудка». Контрольное исследование через несколько дней и уже не столь энергичная компрессия дали возможность получить рентгенологическую картину, правильно отражающую большой кратер распада и характерный валик вокруг не­го, что совершенно типично для чашеподобного рака желудка.

Очевидно, при исследовании рельефа степень компрессии должна постоянно меняться от слабого нажатия до интенсивного давления на исследуемую область. В этих пределах исследователь должен искать тот оптимум, который наиболее наглядно воспроизводит имеющуюся морфо­логическую картину. Без сомнения, это приходит с опытом, причем в ос­нове его должны лежать прежде всего прочные знания анатомии и фи­зиологии желудка, а также тех патологоанатомических картин, которые свойственны тем или иным заболеваниям.

Методика. Рентгенологическая картина может правильно воспроизводиться и трактоваться только в том случае, если исследователь видит за ней известные ему патологоанатомические проявления заболеваний. Исследуя желудок, в частности рельеф слизи­стой, рентгенолог не может ограничиваться ролью пассивного созерцате­ля: рентгенологической картины. Он должен уметь активно воспроизво­дить ее, используя хорошо известные ему методические приемы.

Для наилучшего обозрения рельефа слизистой желудка существен­ную помощь могут оказать небольшие изменения положения больного за экраном, иногда едва заметные повороты его вокруг вертикальной оси. Так, например, для наиболее полного развертывания картины рельефа тела желудка иногда полезны очень незначительные повороты больного левым плечом вперед. Некоторые локализации патологического процес­са, а также анатомические и конституциональные особенности располо­жения желудка могут сделать необходимым небольшой поворот в проти­воположную сторону. При исследовании слизистой антрального отдела часто необходим поворот правым плечом вперед, так как антральный от­дел обычно довольно заметно отклоняется кзади.

Методика. Следует, впрочем, заметить, что любой поворот больного вокруг вертикальной оси ухудша­ет условия компрессии и, следовательно, этим нужно пользоваться с осто­рожностью, постоянно визуально контролируя получаемые результаты. Вообще говоря, высказанное Berg правило, что любое просвечивание следует производить при непрерывной «ротации» больного, полностью применимо и для исследования рельефа слизистой желудка.

В последнее время при исследовании рельефа антрального отдела мы с успехом применяем наклонное положение туловища больного, исполь­зуя удобства современных штативов. Оптимальные условия для иссле­дования как для просвечивания, так и для прицельных снимков созда­ются при откидывании головного конца туловища назад на 30—40°. Это максимально удобное положение для больного способствует расслабле­нию брюшного пресса и позволяет без особых насилий добиться наилучшеи компрессии. Вместе с тем при этом положении в некоторой мере снижается действие гравитационного фактора, в связи с чем несколько уменьшается тенденция взвеси бария быстро стекать в наиболее низкие части полости желудка. И то и другое в общем содействуют лучшему развертыванию и обозрению рельефа антрального отдела. Следует ука­зать, что этот же прием можно рекомендовать и при рентгенокинематографическом изучении антрального отдела, в частности при киносъемке рельефа слизистой.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЛЬЕФА СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА

Известно, что обычная| методика исследования желудка не дает возможности судить о состоянии слизи­стой тех его частей, которые располагаются под куполом диафрагмы и которые ограничивают собой область так называемого желудочного пу­зыря. В отношении этой области нельзя применить компрессию тубу­сом, невозможно использовать пальпацию под экраном, а главное, сюда при вертикальном положении больного контрастная взвесь вообще не попадает.

Таким образом, вся область желудочного пузыря, т. е. свод желудка, задняя и передняя стенки желудочного пузыря, кардиальная часть и отчасти субкардиальная, остаются в отношении исследования рельефа слизистой вне поля зрения рентгенолога. Если к этому доба­вить, что и методика тугого контрастирования верхнего отдела желудка по ряду причин обладает крайне ограниченными диагностическими воз­можностями, то становятся понятными всякие методические поиски в этом направлении. Наилучшее решение вопроса, по крайней мере в на­стоящее время, дает методика двойного контрастирования или мето­дика пневморельефа.

Методика. Предложенная в 1928 г. Hilpert методика пневморельефа заключалась в том, что больной после приема небольшого количества контрастной взвеси и по возмож­ности равномерного распределения ее по всей поверхности слизистой принимал горизонтальное положение с различной степенью наклона то ножного, то головного конца туловища. В зависимости от наклона воздух, имеющийся в желудке, мог по желанию исследующего перемещаться в тот или иной отдел желудка. На фоне воздуха возникала картина так называемого пневморельефа слизистой.

Следует заметить, что методика пневморельефа в отношении кау­дальных отделов желудка в настоящее время пока еще находит сравнительно небольшое применение. К ней приходится прибегать обычно лишь в тех случаях, когда вследствие высокого расположения желудка пальпация и компрессия его каудальных частей совершенно неосущест­вимы. Там, где есть хоть какая-нибудь возможность использовать обыч­ную методику исследования рельефа слизистой, добиваться пневморель­ефа нет необходимости.

Методика. Хотя в основе применяемой ныне методики исследования верхнего отдела желудка лежит та же идея получения пневморельефа путем двой­ного контрастирования, тем не менее вряд ли в данном случае можно говорить о «методике Гильперта».

В современном приложении этот ме­тод разрабатывался позднее и в разработке его принял участие целый ряд авторов (С. JI. Копельман, Ю. Н. Соколов и В. Б. Антонович, Ю. Н. Соколов и С. Г. Говзман, И. JI. Тагер, В. Н. Штерн, Cain, Магchand и Augier, Porcher, Spitzenberger и др.), причем с вполне опреде­ленной целью — улучшения диагностики раковых поражений верхнего отдела желудка. Справедливость требует отметить особую роль в разра­ботку этого вопроса советской рентгенологической школы.

Исследование рельефа верхнего отдела желудка следует начинать уже после того, как закончено изучение слизистой антрального отдела и желудка и получено полное представление о состоянии желудка при тугом его заполнении. Для получения двойного контрастирования области желудочного пузыря иногда достаточно того количества воздуха, которое обычно содержится в нем. Следует помнить, что во время прие­ма бариевой взвеси больной обычно проглатывает и некоторое количе­ство воздуха.

Методика. Таким образом, вначале даже небольшой воздушный пу­зырь в желудке к концу приема всей порции бария заметно увеличи­вается, а стенки желудка в этой области растягиваются в той мере, какая необходима для методики двойного контрастирования. В подобных случаях следует лишь предостеречь больного от воздушной отрыжки, чтобы до конца исследования сохранить необходимое количество возду­ха в желудочном пузыре.

Для двойного контрастирования больному предлагают занять гори­зонтальное положение и в течение 3—5 минут лежать попеременно то на спине, то на животе для наилучшего обмазывания контрастным ве­ществом всех стенок верхнего отдела желудка. После этого больного вновь помещают за экран в вертикальном положении, а сохранившийся воздух возвращается в верхний отдел желудка. При этом возникает картина двойного контрастирования рельеф внутренней поверхности верхнего отдела желудка становится видимым на фоне газовой сре­ды — воздуха. В тех случаях, когда желудочный пузырь невелик и стен­ки верхнего отдела желудка недостаточно расправлены для того, чтобы подвергнуть их тщательному обозрению, необходимо прибегнуть к до­полнительному введению газа в желудок.

Методика. Это может быть достигнуто различными способами. До последнего времени широко используется «метод шипучки», т. е. прием небольшого количества растворенной двууглекислой соды и вслед за ней — слабого раствора лимонной, виннокаменной или уксусной кислоты. В результате в желудке выделяется некоторое количество углекислого газа. Неудоб­ства указанного способа связаны с дополнительным введением в желудок мешающей исследованию жидкости и с невозможностью дозировать ко­личество образующегося газа.

В настоящее время все большую попу­лярность приобретает метод введения воздуха через дуоденальный зонд. Количество дополнительно вводимого воздуха при этом может быть стро­го дозировано, поскольку вся процедура осуществляется под контролем просвечивания. Успеху данной методики в немалой мере способствовал установленный Ю. Н. Соколовым и С. Г. Говзман факт, что для введения воздуха в желудок достаточно, чтобы кончик дуоденального зонда был введен в нижний отдел пищевода. Очень удобен метод введения воздуха при помощи своеобразных сосудов — «сатураторов», которыми пользу­ются JI. С. Розенштарух и JI. Д. Файтельсон, И. А. Санпитер и др. Одна­ко по эффективности они значительно уступают методу введения возду­ха через зонд.

Методика. Независимо от способа введения газа следует иметь в виду,’ что чрезмерное раздувание желудочного пузыря, как правило, ухудшает результаты методики двойного контрастирования. Точно так же необ­ходимо помнить, что само исследование нужно начинать не раньше, чем излишки бария стекут из верхнего отдела желудка. Таким образом, и в этом случае следует добиваться распределения тонкого слоя контрастно­го вещества на поверхности слизистой. Нельзя чересчур торопиться, но нельзя и медлить, так как барий все же постепенно уходит из области желудочного пузыря, а с другой стороны, есть опасность, что и сам пузырь может уменьшиться за счет отрыжки или в связи с недостаточ­ностью кардии.

При просвечивании верхнего отдела желудка особое значение при­обретает медленная ротация больного вокруг вертикальной оси. Целью ее является выведение на контур патологически измененного или подо­зрительного в этом отношении участка стенки желудка. При этом име­ется в виду именно внутренний контур желудочной стенки, который становится доступным наблюдению при методике двойного контрастиро­вания. Для наилучшего достижения цели могут оказаться полезными одно­временные небольшие наклоны туловища больного вперед или назад.

Обязательным требованием является также изучение того же подозри­тельного или явно патологически измененного участка при выведении его en face, для чего больной должен быть соответственным образом по­вернут. Обе эти проекции должны быть зафиксированы на прицельных рентгенограммах. Помимо того, во всех случаях нужно считать обяза­тельными стандартные, так называемые обзорные снимки верхнего отде­ла в прямой и строго боковой проекциях.

Методика. Незаслуженно мало использу­емая боковая проекция, как показывает опыт, обладает очень боль­шим преимуществом. Она дает почти неискаженное представление о ходе складок слизистой на уровне кардиального отверстия и в субкардиальном отделе, где обычно складки приобретают уже свое параллельное расположение. Кроме того, применение прямой и строго боковой проек­ции позволяет получить наиболее точное представление о топографии и размерах нередко локализующихся здесь опухолей.

Снимки верхнего отдела желудка обычно производятся на пленках размером 18 X 24 и 24 X 30 см хотя, разумеется, от этого они не долж­ны утрачивать своего качества — прицельных снимков. При небольших размерах желудочного пузыря, а также при специальных исследованиях какой-то вполне определенной его части, например области кардиально­го отверстия, удобно использовать для снимков имеющееся прицельное приспособление, однако без компрессионного тубуса, поскольку компрес­сия здесь невозможна. При исследовании собственно кардии по поводу предполагаемого рака совершенно необходимо тщательное изучение со­стояния стенок и рельефа абдоминальной части пищевода.

Методика. Для этого нужна серия прицельных снимков в первом косом положении, что дик­туется топографией этого отдела пищевода. И просвечивание, и снимки в данном случае должны производиться в разные фазы глотания, при различной степени заполнения пищевода барием, желательно также при вдохе и выдохе. Как показывают наш опыт и литературные данные, значительную помощь здесь может оказать рентгенокинематографиче­ское исследование.

Поскольку в отношении верхнего отдела желудка все обычные ме­тоды и методические приемы исследования не применимы, необходимо возможно шире прибегать к таким методическим приемам, которые до известной степени приобретают характер функционального исследова­ния. В связи с этим как при просвечивании, так особенно и во время серий снимков рекомендуется изучать подозрительный участок стенки желудка при глубоком вдохе и выдохе больного, при натуживанпи и рас­слаблении живота, при проглатывании бария и в паузах между глота­нием. Все это так или иначе может видоизменить очертания желудочного пузыря и строение рельефа верхнего отдела желудка и тем самым по­зволит судить о сохранении нормальной эластичности стенки желудка или утрате этой эластичности.

Известную, хотя и небольшую, роль при оценке состояния слизистой желудка может играть метод париетографии. Предложенный еще в 1933 г. Macato Saito, этот метод получил достаточно широкое применение в рентгенодиагностике значительно позднее (В. Б. Антоно­вич, Н. М. Пушкарева, Dardari и Canossi, Porcher и др.). В последнее десятилетие успеху метода значительно содействует комбинированное применение его вместе с томографией. Как известно, сущность метода заключается в том, что в условиях диагностического пневмоперитонеума одновременно вводится воздух в пустой желудок. В результате на фоне этой внутренней и внешней газовой среды становится видимой тень самой стенки желудка. Более отчетливо она выступает на послойных снимках.

Методика. Первоначально этот метод применялся исключительно при ис­следовании верхнего отдела желудка, главным образом его свода, В исследованиях В. Б. Антонович, Н. М. Пушкаревой, И. А. Шехтера и Н. Т. Медведевой, Porcher показано, что он может быть полезен и при диагностике поражений каудальных частей желудка.

Опыт показывает, что при некоторых патологических процессах, сопровождающихся грубыми, но недостаточно характерными изменения­ми внутренней поверхности стенки желудка, париетография может ока­зать существенную услугу в смысле дифференциальной диагностики. К таким заболеваниям следует отнести: полипоз желудка при его неко­торых локализациях, некоторые формы мезенхимальных штухолей, нако­нец, рак желудка при таком сравнительно редком его расположении, как на большой кривизне или в синусе желудка. Роль ларяетографии в: этом смысле еще больше возрастает, если принять во внимание, что не­которые конституциональные варианты нормальной слизистой, особенно так называемая избыточная слизистая, при обычном исследовании рель­ефа иногда дают картину, до известной степени сходную с только что названными заболеваниями.

Методика. Вообще говоря, роль париетографии в подобных случаях сводится к тому, что она как бы подчеркивает патологические образования, кото­рые вдаются в просвет желудка, но вместе с тем сглаживает и нивелиру­ет внутренний рельеф неизмененной стенки желудка. Значение парието­графии для дифференциальной диагностики заключается также в том, что она позволяет судить и об эластичности желудочной стенки, что вместе с оценкой состояния рельефа еще более содействует установле­нию правильного диагноза.

ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОКИНЕМАТОГРАФИИ В ИССЛЕДОВАНИИ ЖЕЛУДКА

В настоящее время, говоря о современных методиках в рентгенодиа­гностике, в частности при исследовании желудка, необходимо остановить­ся на рентгенокинематографии. За последний десяток лет рентгенокинематография с помощью электронно-оптического усилителя изображения начинает все более заметно внедряться в различные области рентгеноло­гического исследования, такие, как ангиография, функциональное исследование бронхиального дерева, моторная функция пищеварительного тракта, функция мочевыделительной системы и т. д.

К сожалению, нель­зя не заметить, что до последнего времени главнейшей сферой кинема­тографических исследований все еще остается изучение различных фи­зиологических функций, а также получение наглядных учебно-демонстра­ционных фильмов. Литература по практическому применению кинематографии в рентгенодиагностике пока еще бедна, а высказывания отдельных авторов по этому вопросу, как правило, не идут далее общих рассуждений, недостаточно подкрепленных убедительным фактическим материалом.

В связи с этим становится понятным скептическое заявление Gutmann, что «синемарадиография» не приносит никакой пользы, в част­ности, при диагностике начальных форм рака желудка.

Прежде всего необходимо подчеркнуть, что рентгенокинематографи­ческое исследование желудка должно проводиться строго по показаниям, н больных для этого исследования нужно тщательно отбирать только после того, как им было произведено обычное рентгенологическое иссле­дование. Наблюдения показывают, что практическая эффективность рентгенокинематографии сказывается наиболее убедительно в двух груп­пах больных. Прежде всего это больные с различными поражениями эзофагокардиальной области, на что справедливо указывают В. Б. Антоно­вич, И. А. Шехтер и Е. М. Каган. Известно, что диагностические сомне­ния нередко могут быть рассеяны при помощи кинематографического исследования при таких заболеваниях, как эзофагокардиальный рак, так называемый кардиоспазм, комбинация ракового поражения и диафраг­мальной грыжи, пролапс слизистой через кардиальное отверстие и др.

Во всех подобных случаях значение кинематографии сводится глав­ным образом к уяснению и уточнению состояния эластичности стенок желудка или прилежащего отдела пищевода. Оценка состояния слизистой “С помощью этого метода имеет меньшее значение, поскольку разреша­ющая способность кинокадров в отношении различаемости деталей ри­сунка рельефа значительно ниже таковой на обычных рентгеновских снимках. Все же нельзя сказать, что состояние слизистой эзофагокардиальной области не находит никакого отражения в кинематографическом исследовании.

 

На самом деле это не так. Условия видимости рентгенологической картины живого, движущегося органа на киноэкране неизмеримо лучше, чем наблюдения за тем же органом при рентгеноскопии. Кроме того, кинофильм позволя­ет наблюдателю в случае нужды вновь и вновь воспроизводить на кино­экране интересующую его картину, что, естественно, почти недоступно при обычном просвечивании. Некоторые детали, отдельные фазы изучае­мого процесса движения слизистой легко могут остаться незамеченными при рентгеноскопии, в то время как при просмотре фильма, особенно» повторном, они никогда не ускользнут от внимания наблюдателя.

Лучшим примером в этом смысле являются наблюдения за пролабированием слизистой через привратник, а также случаи пролабирования полипов. С чрезвычайной наглядностью выступают на киноэкране участ­ки неподвижного, инфильтрированного рельефа, например при раке или язве. По сравнению с живой, непрерывно изменяющейся слизистой соседних здоровых частей желудка они выглядят буквально застывшими, «мертвыми». Этот контраст между движущимся и застывшим, между «живым» и «мертвым» сам по себе обладает той степенью очевидности, какая не может быть достигнута ни при каком ином методе рентгеноло­гического исследования.

В то же время следует указать и на существенные недостатки рент­генокинематографии рельефа слизистой. Прежде всего сама методика рентгенокинематографии, а также технические свойства аппаратуры, как известно, почти исключают возможность пальпации, что не так уже сказывается при тугом заполнении желудка, но что значительно ухудшает условия для кинематографического исследования рельефа слизистой. Применение компрессионного тубуса, вообще говоря, возможно. Все же самым главным недостатком является относительно низкая разрешающая способность рентгеновского изображе­ния в кинокадре по сравнению с прицельной рентгенограммой.

Впро­чем, ше следует чересчур преувеличивать это отрицательное свойство картины рельефа в кинокадре. Патологические образования на рельефе порядка 0,5 см в диаметре, например изъязвление или полип этих размеров, получают при киносъемке вполне удовлет­ворительное отображение, в чем легко убедиться, прибегая к не­большому фотографическому увеличению отдельного кинокадра (рис, 8).

Отсюда можно сделать вывод, что для практической рентгенодиагно­стики в значительном большинстве случаев разрешающая способность изображения рельефа в кинокадре вполне достаточна. Следует подчерк­нуть, что речь идет о киносъемке на пленку шириной 35 мм. Изобра­жение, получаемое на 16 мм пленке в этом смысле значительно хуже.

Методика рентгенокинематографии желудка не представляет осо­бых сложностей. Желательно, чтобы диаметр входного экрана электрон­но-оптического усилителя был не менее 7 дюймов (около 17,5 с.м). При этих условиях в поле наблюдения, а следовательно, и в кинокадр легко вписывается около 2/з желудка, что вполне удовлетворяет практические нужды диагностики. Все установки подобного рода снабжены приспособ­лением типа перископа или системы зеркал, позволяющим вести просве­чивание с помощью электронно-оптического усилителя. Просвечивание проводится и в момент киносъемки. Таким образом, наблюдатель по­стоянно видит ту картину, которую он снимает на кинофильм и, следовательно, киносъемка ведется по «прицельному» принципу. При извест­ном навыке просвечивание желудка с помощью электронно-оптического усилителя по диагностическим возможностям приближается к обычной рентгеноскопии.

Преимуществом его является значительно лучшая видимость изоб­ражения на выходном экране усилителя по сравнению с обычным, даже самым лучшим рентгеновским экраном.

Опыт показывает, что при киносъемке желудка нет никакой нужды прибегать к так называемой высокочастотной съемке. Последняя необ­ходима только при регистрации таких быстро текущих процессов, как, например, продвижение контрастного вещества по кровеносным сосудам или движение комка бариевой массы через глотку и т. п. Учитывая мед­лительность перистальтических сокращений желудка и относительную медленность движений, осуществляемых слизистой, следует считать оп­тимальной частоту смены кинокадров 16—12, даже 8 кадр/сек.

При киносъемке со скоростью 16 кадр/сек и при проекции этого фильма с помощью обычного («звукового») кинопроектора со стандарт­ной скоростью 24 кадр/сек получается незначительное ускорение всех двигательных процессов на киноэкране. Перистальтика желудка стано­вится живее, все прочие движения осуществляются быстрее и становятся как бы несколько утрированными. Все это не только не мешает воспри­ятию рентгеновской картины на экране, нередко делает ее даже более яркой и впечатляющей. Понятно, что если скорость проекции равна 16 кадр/сек (скорость «немого» кино), а киносъемка велась при той же частоте кадров, то при проекции фильма на экран сохранится нормаль­ный физиологический ритм всех двигательных процессов желудка.

В об­щем для диагностических целей названные скорости киносъемки вполне достаточны, что, разумеется, не исключает возможности пользоваться для специальных исследовательских целей и более высокими скоростями — порядка 24 и даже 48 кадр/сек. Данный вопрос имеет весьма серьезное значение, так как увеличение скорости киносъемки требует более высо­ких нагрузок на рентгеновскую трубку, а это в свою очередь значитель­но увеличивает лучевую нагрузку на больного.

В наших условиях киносъемка верхнего отдела желудка в прямой проекции у человека средней упитанности производится при скорости 12 кадр/сек, при напря­жении 80 кв и токе 3 ма. В косых проекциях напряжение повышается до 85 кв и ток до 3,5 ма\ в боковой проекции — соответственно 85 кв и 4—5 ма. При исследо­вании антрального отдела применяются следующие условия: напряжение 80 кв, ток 3,5 ма. У чересчур плотных больных напряжение на трубку повышается на 10 кв, а ток поднимается до 5 ма. Разумеется, все эти технические условия могут рассматриваться только как ориентировочные.

В качестве фотографического мате­риала может быть с успехом использована флюорографическая пленка РФ шириной 35 мм, чувствительностью 900—1000 обратных рентгенов, сенсибилизи­рованная к зеленому цвету. В кассету кинокамеры может быть заправлено 30 |§ такой пленки, что, как правило, вполне достаточно для исследования двух лиц с заболеванием желудка. Следует еще раз подчеркнуть, что кинокамеры, рассчи­танные на 16 мм пленку, хотя экономически и более выгодные, значительно уступа­ют 35 мм камерам в качестве получаемого изображения.

При рентгенокинематографии необходимо придерживаться некото­рых общих правил, вытекающих из самого существа метода. Прежде всего нужно заранее приолизительно рассчитать длину намеченного к съемке фильма, продолжительность и последовательность его отдельных фрагментов или «эпизодов». Иначе говоря, должен быть заранее составлен своего рода «сценарии» фильма, или проще план кинематографиче­ской съемки данного больного.

При рентгенокинематографии необходимо, чтобы кинокамера I объект съемки постоянно оставались во взаимно фиксированном поло­жении. Больной должен по возможности сохранять неподвижность, при­няв при этом наиболее удобную позу; электронно-оптический усилитель вместе с присоединенной к нему кинокамерой должен быть закреплен тормозами. Без крайней нужды смещение кинокамеры во время съемки, т. е. так называемое слежение кинообъективом или панорамирование, очень нежелательно, так как это весьма отрицательно сказывается на качестве изображения при просмотре фильма на экране.

Методика. По этим сооб­ражениям необходимо также рекомендовать больному во время съемки пользоваться возможно более поверхностным дыханием, так как при глу- ооком дыхании желудок может значительно смещаться и уходить из по­ля наблюдения и из кинокадра. Исключение могут составить те случаи, когда глубокий вдох или выдох, по мнению исследователя, должен иг­рать роль дополнительного функционального теста, что, например, не­редко используется при киносъемке эзофагокардиальной области.

При кинематографии эзофагокардиальной области нет нужды пол­ностью повторять все предварительно проведенное рентгенологическое исследование. Если, например, на обычных рентгенограммах с помощью методики двойного контрастирования была достаточно четко отображена тень опухоли кардиальной области, нет необходимости стремиться полу­чить ее и на кинокадрах, где она, как правило, будет видна хуже. Вме­сте с тем есть все основания <в данном случае провести киносъемку момен­та перехода бария через абдоминальный отрезок пищевода и через кар­диальное отверстие, чтобы убедиться, нет ли прорастания опухоли в пищевод. Необходимо помнить, что рентгенокинематография в первую очередь функциональный метод исследования.

Как уже говорилось, при рентгенокинематографии использование компрессионного тубуса возможно, но нежелательно. Значительно удоб­нее применить для компрессии антрального отдела описанный выше вспомогательный дистинктор на длинной рукоятке. Под контролем про­свечивания через электронно-оптический усилитель тугую подушечку дистинктора придавливают к животу больного в необходимом месте и фиксируют прижатием экрана. После этого может быть включена кино­камера. В целях облегчения условий для компрессии антрального отдела весьма полезно придать больному наклонное положение с откидыванием головного конца туловища на 30—40°, о чем упоминалось выше. По на­шим наблюдениям, эту позу вообще следует как можно чаще использо­вать при рентгенокинематографии выходной части желудка.

Как показывает сравнение замеров доз, просвечивание с электронным усилителем снижает лучевую нагрузку на больного приблизительно в 10 раз.
Методика. Эти дозиметрические исследования проводились по нашей просьбе сотрудни­ками лаборатории, руководимой профессором А. Н. Кропгауз, и при его участии, за что авторы приносят им искреннюю благодарность.

Опыт показывает, что флюорография, даже крупнокадровая, сама по себе не может играть значительной роли при исследовании желудка. Идея использования флюорографии, например, для выявления скрыто протекающего рака желудка, безосновательно высказывавшаяся ранее, в сущности уже изжила себя.

Методика. Нельзя не упомянуть также об интересных методических поисках в направлении комбинированного использования рентгенологического ис­следования слизистой желудка при параллельном изучении ее с помощью радиоизотопного метода. Последнее может быть достигнуто либо с по­мощью специальных чувствительных ионизационных датчиков, вводимых в желудок под контролем просвечивания (И. И. Савченкоррибо посред­ством тонкостенного резинового баллона, покрытого изнутри, чувствитель­ной эмульсией и раздуваемого воздухом в желудке.

Метод баллонной ауторадиографии слизистой желудка, предложенный и проверенный на большом клиническом материале Ackerman, McFee и Wangensteen, дал вполне обнадеживающие результаты также в исследованиях И. П. Бе- режнова, применившего прижизненную баллонную ауторадиографию как дополнение к обычной методике рентгенологического исследования внут­ренней поверхности желудка.

Все эти кратко изложенные новые методы рентгенологического иссле­дования желудка нуждаются еще в серьезной проверке временем и практикой.

 

 

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.