НОРМАЛЬНЫЙ РЕЛЬЕФ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


НОРМАЛЬНЫЙ РЕЛЬЕФ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА

Известно, что при рентгенодиагностике тех или иных заболеваний желудка патологические изменения рельефа слизистой далеко не всегда так очевидны и ясно выражены, чтобы их без труда можно было заметить и правильно оценить. Серьезные трудности в этом смысле могут возникнуть при диагностике некоторых форм хронического гастрита, при распознавании ранних стадий раковых поражений желудка, в ранних ста­диях язвенной болезни и т. д., т. е. во всех случаях, когда патологическая перестройка рельефа еще мало выражена и не приобрела достаточно типичного характера. Основной и первый вопрос, который при этом возникает перед рентгенологом: является ли данная картина слизистой выражением анатомо-физиологической нормы или это уже патологически измененный рельеф? Между тем именно практика повседневого рентге­нологического исследования желудка показывает, что границы нормаль­ного и патологического в строении рельефа желудочной слизистой не всегда достаточно четки и легко различимы. Строение нормального рель­ефа желудка, как известно, не подчиняется стандарту. Оно может зна­чительно варьировать в зависимости от многих факторов, оставаясь при этом выражением нормы.
НЕКОТОРЫЕ АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ НОРМАЛЬНОЙ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА
Нормальный рельеф. Описание рентгенологической картины рельефа нормальной слизи­стой желудка невозможно без предварительной, хотя бы краткой, эк­скурсии в область нормальной анатомии и физиологии желудка. Достаточно прочные знания нормальной анатомии и физиологии желудка, так же как и определенная осведомленность о гистологической структуре

НОРМАЛЬНЫЙ РЕЛЬЕФНормальный рельеф. Внутренняя поверхность желудка, как известно, выстлана слизи­стой оболочкой, которая располагается на хорошо развитой рыхлой сое­динительнотканной прослойке. Слизистая оболочка вместе с подслизистым слоем формирует более или менее выраженные складки. Хотя на­правление и форма последних значительно варьируют, однако в общем рельеф слизистой обнаруживает некоторые типичные и постоянные черты. На анатомических препаратах всегда видна так называемая желу­дочная дорожка Ретциус — Вальдейера (рис. 13, а, б). Последняя с обеих сторон отграничена отчетливо выраженными продольными складками, отклоняющимися в области синуса желудка к большой кривизне. Эти складки являются пограничными складками, описанными Chaoul на ос­новании изученных им типичных рентгенологических картин рельефа.
Непосредственно в зоне же­лудочной дорожки складки нередко полностью отсутст­вуют.
Нормальный рельеф. Ближе к каудальным частям желудка, там, где по­граничные складки отклоня­ются к большой кривизне, желудочная дорожка в виде раструба расширяется на всю ширину антрального от­дела. Последний также бе­ден складками. Поверхность слизистой в области выход­ного отдела желудка неред­ко полностью разглажена.
Нормальный рельеф. В области тела желудка, за малой кривизны, на анатомических препаратах рельеф отличается большой вариабельностыо. Складки здесь чаще про- шЗДяИ’1 и идут параллельно малой кривизне, отклоняясь в области си­нуса одна за другой к большой кривизне.
Нормальный рельеф. По мере отдаления от малой кривизны между продольными складка­ми, как правило, появляется все большее количество коротких ветвей — анастомозов. В некоторых случаях количество анастомозов настолько ве­лико, что они преобладают в картине рельефа. Магистральные или про­дольные складки при этом могут отсутствовать. Вместо них на передней и задней стенках имеется система коротких косых и поперечных складок, анастомозирующих между собой. Между ними образуются ячейки щеле­видной, полигональной и неправильной формы, названные Forssell пи­щеварительными лакунами. Складки синуса обычно являются продолже­нием складок тела желудка, веерообразно расходящихся в сторону боль­шой кривизны. Между ними, как и в области тела желудка, находится некоторое количество мелких анастомозирующих складок.
Нормальный рельеф. В литературе имеются довольно скудные сведения относительно строения рельефа в области свода желудка. Большинством анатомов этот вопрос вообще не обсуждается, поскольку не существует анатоми­ческих оснований для выделения овода в самостоятельный отдел. Сли­зистая верхнего отдела желудка, за исключением небольшой кардиаль­ной части, имеет то же самое гистологическое строение, что и в теле желудка. Макроскопически рельеф складок в области свода также ни­чего специфического не представляет. Можно отметить лишь некоторое уменьшение калибра складок по мере приближения к кардиальному концу желудка.
НОРМАЛЬНЫЙ РЕЛЬЕФНормальный рельеф. Свод, а также газовый пузырь желудка — это понятия в первую очередь рентгенологические. Они возникли в процессе наблюдения при рентгеноскопии желудка стоящего человека. Свод желудка фактически не ограничен какими-либо точными анатомическими ориентирами. Роль свода выполняет та наиболее высоко расположенная часть стенки желудка, которая прилежит к куполу диафрагмы. Это не всегда только «fundus» желудка в анатомическом смысле. В зависимости от конфигу­рации диафрагмы, от конституции в образовании свода принимают то большее, то меньшее участие передняя и задняя стенки желудка и отчасти большая кривизна. В связи с этим форма свода желудка у раз­ных лиц может быть не одинаковой, а рисунок рельефа носит тот или иной характер, в зависимости от участия в формировании свода различ­ных стенок желудка. На этом вопросе мы более подробно остановимся при обсуждении рентгенологической картины рельефа слизистой желудка.
Нормальный рельеф. В основу приведенных здесь некоторых кратких сведений по нор­мальной гистологии и физиологии слизистой положены фундаментальные исследования И. П. Павлова, А. А. Максимова, А. А. Заварзина и С. И. Щелкунова, Ю. М. Лазовского, Aschoff, Konjetzny, Palmer, Schind­ler и др.
Нормальный рельеф. Слизистая оболочка желудка является паренхиматозным органом, выполняющим секреторную функцию. Она состоит из значительного ко­личества трубчатых желез, тесно прилегающих друг к другу. Ежедневно слизистая вырабатывает до 1,5 л желудочного сока. Для того чтобы обеспечить столь значительную секрецию, она должна обладать таким количеством желез, равномерное распределение которых в одной плоско­сти потребовало бы гораздо большей площади, чем площадь внутренней поверхности желудка. Значительное увеличение секреторной поверхно­сти’ происходит в результате формирования складок.
Нормальный рельеф. Другим резервом увеличения секреторной поверхности является со­сочковое строение слизистой. Если всмотреться в слизистую нормального желудка, то можно отметить, что поверхность ее не совсем гладкая. Она вся испещрена узкими щелями, разделяющими ее на многочисленные мелкие поля округлой, овоидной и полигональной формы, именуемые areae gastricae. Степень выраженности areae gastricae не всегда одинако­ва. Иногда их можно увидеть лишь под лупой. Иногда они выражены настолько отчетливо, что слизистая в таких случаях приобретает выра­женный зернистый, или шагреневый, вид.
Нормальный рельеф. При рассмотрении под микроскопом areae gastricae представляют собой железистые комплексы треугольной, трапециевидной и полигональ­ной формы. Благодаря сосочковому строению слизистая в состоянии резко увеличить количество желез на единицу площади. Приводимый схематический рисунок поперечного разреза нормальной желудочной стенки (рис. 14) наглядно показывает, каким образом рабочая сецерни- рующая поверхность слизистой многократно увеличивается за счет складок и сосочков.
Нормальный рельеф. В железах различают тело, заканчивающееся слепым мешком у muscularis mucosae, и шейку, открывающуюся в ямку. В области главных желе» имеется четыре типа клеток (покровные, добавочные, главные и обкладочные). Тело- и дно железы состоит из главных и обкладочных клеток. Принято считать, что глав­ные клетки продуцируют пепсин, а в обкладочных клетках образуются ингредиенты соляной кислоты. Добавочные клетки, как и покровный эпителий, вырабатывают мукоидный секрет.
В верхнем отделе желудка, вокруг кардиального отверстия, на протяжении 3—5 см распределяются кардиальные железы. Это сложные трубчатые железы, покрытые слизистыми клетками, но всей вероятности, идентичные пилорическим: железам.
Нормальный рельеф. Пилорические железы покрывают выходной отдел желудка в виде треуголь­ной площадки, широким основанием обращенной к привратнику, а вершиной рас­положенной на малой кривизне. По своему строению пилорические железы отлича­ются от главных более короткими, сравнительно широкими и более разветвлен­ными секреторными отделами. Секреторные элементы этих желез напоминают добавочные клетки, также способные выделять секрет мукоидного характера. Желу­дочные ямки пилорических желез более глубокие — их глубина составляет около 80—85% всей толщины слизистой. Нередко в пилорических железах встречаются еди­ничные обкладочные клетки. Строма между пилорическими железами выражена более отчетливо. Кроме пилорических желез, в антральном отделе встречаются бруннеровские железы, расположенные под muscularis mucosae.
Нормальный рельеф. Границей между главными и пилорическими железами служит так называе­мая интермедиарная зона. Она в виде узкой полосы, шириной не более 2 см, про­ходит косо от угла желудка в большой кривизне, несколько не доходя до приврат­ника. Как видно из сопоставления анатомического препарата желудка со схемой
гистологического строения слизистой, представленных Aschoff (см. рис. 13), эта полоса соответствует пограничным склад­кам Шауля, дугообразно отклоняющимся к большой кривиз­не и отделяющим область тела желудка от антрума.
Известно, что при гистологическом изучении слизистой желудка и определении понятия нормальной слизистой, а также при установлении некоторых патологических из­менений ее большое значение придается состоянию соеди­нительнотканной стромы слизистой, которая здесь носит название lamina propria. Как уже было указано, в области тела желудка соединительнотканные прослойки между же­лезами выражены слабо. Железы тесно прилежат друг к другу наподобие частокола. Несколько больше строма вы­ражена в межъямочных субэпителиальных промежутках.
Нормальный рельеф. Существование так называемой физиологической кле­точной инфильтрации стромы представляет значительные трудности для оценки начальных форм воспаления. Bene­dict и Maliory предлагают различать четыре степени кле­точной инфильтрации стромы слизистой. Первые три сте­пени, по их мнению, являются выражением нормаль­ной физиологической клеточной инфильтрации. При этом клеточный ин­фильтрат не выходит за пределы верхней половины слизистой. Четвертая степень характеризуется инфильтрацией на всю глубину слизистой до muscularis mucosae. В антральном отделе такая степень инфильтрации встречается, по их мне­нию, и в нормальных условиях. В области тела же она расценивается упомянуты­ми авторами как безусловное воспаление.
Нормальный рельеф. Однако клеточная инфильтрация, территориально даже выходящая за физио­логические рамки, сама по себе в изолированном виде не является критерием для Диагностики гастрита, поскольку всякие процессы перестройки слизистой сопровож­даются активной пролиферацией клеток стромы и скоплением блуждающих кле­ток.
Нормальный рельеф. Физиологические исследования, (проведенные И. П. Павловым, а в дальнейшем его учениками и последователями (Б. П. Бабкиным, 11. П. Разенковым и др.), показали, что основную роль в желудочном пищеварении играют главные железы. Секрет, выделяемый этими желе­зами, имеет кислую реакцию и обладает выраженной протеолитической функцией. Антральный отдел желудка вырабатывает щелочной секрет со слабой переваривающей активностью. На этом основании Б. П. Бабкин считает, что главное назначение секрета антрального отдела заключается не в переваривании пищи, а в осреднении кислого секрета, вырабатыва­емого фундальными железами. Антральный отдел выполняет также большую роль в гуморальной и нервнорефлекторной регуляции желудоч­ной секреции.
Отмеченные выше основные анатомо-физиологические особенности имеют для рентгенолога большое практическое значение, так как многие из них находят отображение в рентгенологической картине.
НОРМАЛЬНЫЙ РЕЛЬЕФ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИЙ
Нормальный рельеф. Как уже упоминалось, первое обстоятельное описание рентгеноло­гической картины рельефа слизистой желудка принадлежит Rendich. Приведенные им основные закономерности строения рельефа слизистой нашли в дальнейшем подтверждение в работах Chaoul, Gutzeit, Bauer- meister и др. По мнению Rendich, складки слизистой желудка являются постоянными анатомическими образованиями. Он указывал, что для же­лудка в общем характерны продольные складки, располагающиеся па­раллельно малой кривизне. Ближе к большой кривизне они приобрета­ют отчасти косое направление и в итоге переходят с передней стенки на заднюю. Этот переход складок через большую кривизну обусловливает при рентгенологическом исследовании зубчатость контуров последней, что почти постоянно наблюдается при более тугом заполнении желудка кон­трастной взвесью. Rendich описал также ветвления складок на большой кривизне.
Нормальный рельеф. К сожалению, совершенно правильная принципиальная установка Rendich об анатомическом постоянстве складчатого рисунка слизистой и его описание не получили должного распространения и признания в рентгенологии. Это объясняется тем, что всеобщее внимание в дан­ный период было приковано к новому, выдвинутому незадолго перед этим учению Forssell об аутопластике слизистой желудка.
Нормальный рельеф. Существование довольно широкого диапазона анатомических вариантов, инди­видуальных типов рельефа слизистой, а также изменчивость тонуса, объема формы желудка, влияющих в свою очередь на формирование рентгеновской кар­тины рельефа, натолкнули Forssell на мысль, что слизистая желудка не имеет постоянной анатомии, что она непрестанно меняет свою анатомическую форму, причем эта постоянная изменчивость обусловлена механизмами, заложенными в самой слизистой: ее аутопластикой. В его представлении рельеф слизистой, его ри­сунок, расположение, количество и форма складок являются всего-навсего времен­ной функциональной формацией, легко изменяющейся в зависимости от потребнос­тей пищеварения.
Нормальный рельеф. Forssell считал, что изменение складок слизистой обусловливается «гидродина­мическим компонентом» и контрактильностью muse, mucosae — «мышечным компо­нентом}». По его словам: «Масса слизистой оболочки, а следовательно, и объем складок регулируются заполнением сосудов, в то время как число и форма складок определяются мышечной системой в лице muscularis mucosae».
Учение Forssell об аутопластике слизистой было, несомненно, прогрессивным, поскольку оно выдвигало идею функциональной анатомии и связывало воедино анатомическое и функциональное. В этом смысле оно, так сказать, соответствовало духу времении и, безусловно, положительно влияло на формирующиеся в тот пе­риод рентгенологические воззрения на картину анатомо-физиологической нормы желудка. Однако следует отметить, что это учение постоянно находилось в вопи­ющем противоречии с практическим опытом рентгенологов. Именно рентгенологи имели возможность ежедневно убеждаться в относительном постоянстве анатомии желудочного рельефа слизистой. Как правило, продольное расположение складок в теле; Желудка и особенно вдоль малой кривизны, почти постоянная «зубчатость» контура большой кривизны, характерное веерообразное отклонение продольных складок по направлению к большой кривизне синуса желудка, пограничные шаулевские складки и т. д. — все эти, столь хорошо знакомые рентгенологам элементы рентгенологической картины рельефа с удивительным постоянством вновь и вновь повторялись и убедительно свидетельствовали о реально существующей и довольно строгой закономерности в строении и расположении складок желудочной слизистой.
Нормальный рельеф. Идея постоянной изменчивости желудочного рельефа, идея аутопластики сли­зистой, несмотря на всю ее кажущуюся заманчивость и прогрессивность, в гла­зах рентгенологов, всегда носила оттенок некой абстракции. Следует также подчеркнуть, что учение об аутопластике слизистой, возникшее, как представляет­ся, в итоге явно субъективного рассмотрения Forssell многих явлений, серьезно дез­ориентировало рентгенологов, показав им ненужность и бесплодность дальнейших поисков типичных черт нормального рельефа здоровой слизистой. Это учение еще более поколебало и без того шаткие критерии нормы. В итоге возникла тревожная возможность любую формацию рельефа слизистой, как типичную, так и атипичную, рассматривать как проявление «аутопластики». Видимо, к счастью, для рентгено­диагностики заболеваний желудка последняя, хотя и до сих пор, так сказать, офи­циально находится в фарватере идей Forssell, практически же существует и разви­вается вне их. Несмотря на это, вопрос о нормальной картине желудочного релье­фа слизистой нуждается еще в серьезном рассмотрении.
В итоге проведенных специальных наблюдений и сопоставлений их с литературными данными следует прийти к заключению, что строение слизистой желудка, следовательно, также и рентгенологическая картина нормального желудочного рельефа являются сложной функцией ряда факторов. При этом одни из них более постоянны и неизменны, по край­ней мере для каждого конкретного индивида, другие сами по себе ме­няются в зависимости от тех или иных обстоятельств и в свою очередь оказывают воздействие на рисунок рельефа.
Нормальный рельеф. Иными словами, наряду с относительным постоянством анатомиче­ского рисунка складок рельефу слизистой желудка свойственны также и некоторая изменчивость и вариабельность, однако не бесконечные и зависящие от воздействий и факторов, неизмеримо более существенных, чем одно только предполагаемое влияние аутопластики.
Остановимся на рассмотрении главнейших факторов, определяющих рисунок рельефа нормальной слизистой желудка. Как показывает опыт и как свидетельствуют некоторые литературные данные, к числу их Следует отнести:
  • наличие более или менее постоянных анатомически сформиро­ванных складок слизистой в различных отделах желудка в смысле их количества, направления и калибра, что все вместе определяет собой Относительное анатомическое постоянство строения рельефа слизистой;
  • влияние конституции и пола, а также связанных с ними поло­жения и формы желудка на строение рельефа слизистой;
  • тонус собственной мускулатуры желудка и тонус мышц перед­ней брюшной стенки как факторы, оказывающие воздействие на карти­ну рельефа;
  • зависимость рисунка рельефа от степени растягивания желудка содержимым;
  • перистальтическая функция желудка как один из мощных фак­торов, вызывающих синхронную перестройку рельефа главным образом в аборальных отделах желудка;
  • меняющееся кровенаполнение слизистой и подслизистой и со­стояние гидрофпльностй этих тканей как факторы, воздействующие на морфологию слизистой желудка, преимущественно в фазе пищеварения, а также контрактильность muscularis mucosae.
Не следует, разумеется, понимать, что каждый из перечисленных- факторов и условий влияет и действует самостоятельно и изолированно. Некоторые из них, а вернее большинство, тесно связаны друг с другом и взаимно обусловлены. Так, например, положение и форма желудка тесно связаны с конституцией и мышечным тонусом, причем не только собственной мускулатуры желудка, но и мускулатуры брюшной Стенки. Следовательно, на строение рельефа слизистой влияет не только сам по себе конституциональный облик индивида или только форма и положение его желудка, или, например, мышечный тонус его стенок, а все указан­ные факторы в их взаимодействии и взаимообусловленности. Тем не ме­нее из дидактических соображений полезнее рассмотреть роль и влия­ние каждого из приведенных факторов в отдельности.
Разумеется, не следует также считать, что изложенное здесь пол­ностью исчерпывает все возможные воздействия, которые испытывает желудок в целом и от которых может зависеть строение его рельефа слизистой. Так, в частности, напрашивается мысль о возрастных влияниях на структуру нормального рельефа, о гормональных воздей­ствиях, о зависимости строения слизистой от особенностей пита­ния и пр. К сожалению, возмож­ное влияние всех этих факторов еще недостаточно изучено и во всяком случае трудно регистри­руемо. В этом смысле приведен­ные факторы выгодно отличаются тем, что их влияние, как показы­вает опыт, вполне реально и мо­жет без особого труда учитывать­ся исследователем. Отсюда их глу­бокое значение для практической рентгенодиагностики. Исключе­нием, видимо, являются воздейст­вия, обозначенные в п. 6, т. е. как раз то, что в известной мере соот­ветствует представлениям Fors­sell об аутопластике слизистой.
Впрочем, как будет -указано да­лее, именно это обстоятельство имеет наименьшее значение для практической рентгенодиагностики.
Нормальный рельеф. В связи со сказанным уместно заметить, что в числе названных факторов и воздействий совсем не упомянута центральная нервная система, этот главнейший регулятор всех жизненных функций, играющий, как известно, главную роль и в функциональной анатомии внутренних органов.
Литература по этому вопросу достаточно богата. Здесь прежде всего надо упомянуть об известной истории канадского охотника с открытой желудочной фистулой. История, которую цитировал в своих лекциях И. П. Павлов как наиболее яркий пример длительных наблюдений за реакциями слизистой желудка под действием различных влияний, в том числе психоэмоциональных. Большой интерес в этом отношении пред­ставляют также работы Westfal и Kuckuck, а также S. Wolf и Н. Wolf, показавших, как самые различные факторы опосредованно, через нерв­ную систему, могут оказывать влияние на анатомическую структуру слизистой желудка.
В повседневной клинической практике именно рентгенологу прихо­дится постоянно убеждаться, насколько нервно-психический фактор име­ет большое значение в рентгенологическом изображении рельефа слизи­стой желудка. Тревожащее и возбуждающее влияние обстановки рентгеновского кабинета — это тот фактор, о постоянном воздействии которого никогда не име­ет права забывать рентге­нолог. Слишком часто приходится убеждаться, что одно только чересчур поспешное начало иссле­дования желудка в рент­геновском кабинете, когда больной еще не успел ус­покоиться и привыкнуть к необычной обстановке, влечет за собой диагноз гипертрофического гастри­та, тогда как последую­щие наблюдения через 5—10 минут показывают вполне нормальный рель­еф слизистой желудка. Не от той ли самой причины возникает и столь часто наблюдаемое в первые ми­нуты исследования желуд­ка «торможение» пери­стальтики? Факт, что жи­вая и энергичная пери­стальтика нормального желудка очень часто на­чинается после того, как больной уже пробыл из­вестное время в кабинете, хорошо известен рентге­нологам.
Нормальный рельеф. Сопоставление рент­генологической картины желудка у всех без ис­ключения здоровых лиц с анатомическими и резекционными препаратами показывает, что рент­генологическая картина рельефа имеет определенную анатомическую базу и обнаруживает известное всем относительное постоянство. Описан­ные классической анатомией закономерности строения рельефа внутрен­ней поверхности желудка находят отображение и в рентгенологической картине. Из сопоставления картины внутренней поверхности желудка на анатомическом препарате (рис. 16) с рентгенологическим изображением нормального рельефа сли­зистой (рис. 17) видно, что между ними имеется совершенно определен­ное соответствие.
Между ними образуются многочисленные углубле­ния и ячейки щелевидной, полигональной и непра­вильной формы, заполняющиеся барием. Вся картина приобретает весь­ма пестрый, на первый взгляд беспорядочный характер и неред­ко необоснованно трактуется как проявление хронического гастрита.
На основании большого числа наблюдений приходится прийти к за­ключению, что нормальное строение рельефа слизистой по характеру расположения складок в теле желудка может встречаться в виде двух основных типов:
  • магистральный тип, с безусловным преобладанием продольных складок, преимущественно параллельных малой кривизне (см. рис. 17);
  • ячеисто-трабекулярный тип, с преобладанием коротких, извили­стых, косо и даже поперечно направленных складок, беспорядочно анастомозирующих между собой (рис. 18).
Естественно, что такое разделение в значительной степени схема­тично. Между этими двумя, типами существуют и промежуточные формы. Уместно указать здесь также, что ячеисто-трабекулярный тип рельефа может ‘Напоминать не только картину хронического гастрита, но и; так называемую избыточную, слизистую желудка. Границы нормального’ и патологического и в том и в другом случае провести очень трудно, если j руководствоваться одной только картиной выпрямленных или извилистых; складок.
Много споров вызвала в свое время зубчатость большой кривизны. В настоя­щее время имеет чисто исторический интерес объяснение зубчатости как мелкой перистальтики, предложенное Grodel, хотя в первое время оно нашло многих пос­ледователей; Haudek и Rendich показали, что зубчатость большой кривизны объясняется косым ходом складок, Stockada и Forssell подтвердили это анатомически, а Schwarz — оперативно.
Dyes, описывая нормальный рельеф слизистой, указывает, что на большой кривизне часто имеется большое количество коротких поперечных складок, кото­рые служат анастомозамп, соединяющими продольные складки передней и задней стенок. Места перехода этих складок выглядят в виде зарубок на контуре большой кривизны. В области большой кривизны автор отмечал два варианта складок — с анастомозами и без них. И. Г. Шлифер также считал зубчатость большой кривизны нормальным явлением. Подобное же объяснение зубчатости имеется и в гастро­скопической практике.
Palmer и Palumbo гастроскопически в нормальных желудках различают два типа складок — продольные и поперечные. Ячеистое строение рельефа при обоз­рении его через гастроскоп — обычное явление, которому не придается никакого диагностического значения. Marschal на основании данных гастроскопии описыва­ет на большой кривизне короткие анастомозирующие складки, перекидывающиеся, подобно перекладинам лестницы, между длинными продольными складками. Автор наблюдал также «сучковатые», древовидно ветвящиеся складки. Подобное описание строения рельефа на большой кривизне можно найти и у Н. С. Смирнова.
В свете всех этих данных вызывает удивление высказыва­ние Kenzler и Frik, которые пы­таются объяснить зубчатость большой кривизны проявлением необычной контрактильности ко­сой мускулатуры желудка.
Можно безусловно раз­делить точку зрения И. JI. Тагера, который рассматри­вает выраженную зубчатость большой кривизны как отра­жение определенного типа рельефа, с преобладанием косых и поперечно располо­женных складок.
Складки, которые в более верхних частях тела же­лудка располагались ближе к большой кривизне, в нижних отделах ис­пытывают еще большее отклонение. В области самого синуса желудка складки, как правило, уже довольно заметно отклоняются к большой кривизне, а некоторые из них подходят к ней почти под прямым углом (рис. 20). Нередко наблюдается веерообразное расположение складок, причем они радиально расходятся по направлению к большой кривизне.
В связи с указанными особенностями расположения складок зубчатость контура большой кривизны синуса выражена значительно больше. Этому в немалой степени способствует и более извилистый ход складок в си­нусе, а также наличие здесь коротких, беспорядочно ориентированных складок с большим количеством анастомозов между ними. Необходимо заметить, что и толщина складок в синусе слегка нарастает, что отнюдь не должно рассматриваться как проявление патологических изменений.
Описанная картина характерна для большинства исследуемых здо­ровых лиц с магистральным типом расположения складок. При ясно вы­раженном ячеисто-трабекулярном типе рельеф синуса может иметь сход­ство с картиной грубой перестройки слизистой при хроническом гастрите или избыточном развитии складок, наблюдаемом при «болезни Менетрпе». Как бы ни были на первый взгляд извилисты и беспорядочны складки слизистой в области синуса, в нормальных условиях они без труда меня­ют свою форму и расправляются при обычной пальпации и компрессии, свидетельствуя о своей эластичности. Упорядочению рисунка рельефа синуса способствует также растягивание стенок желудка под влиянием добавочных порций контрастного вещества.
Приблизительно на границе синуса л антрального отдела, там, где раньше предполагался «сфинктер Гределя», как указывалось, часто можно наблюдать пограничные складки Шауля, вернее — продолжение их в виде от.резка, располагающегося между углом малой кривизны и большой кривизной горизонтальной части желудка. Здесь они имеют косо-вертикальное расположение, то более, то менее отклоняясь в сторо­ну антрального отдела.
К характеристике рельефа антрального отдела мы обратимся не­сколько позднее.
Нормальный рельеф. Значительные трудности представляет для рентгенолога изучение рельефа в области свода желудка. Этот отдел не доступен пальпации и поэтому не представляется возможным равномерно распределить контрастное вещество по слизистой свода желудка. Свод желудка удается заполнить лишь в положении на спине, однако при этом контрастная масса, как правило, в избытке собирается в задних отделах свода, пере­крывая картину рельефа остальных стенок. В связи с этим закономер­ности строения рельефа и в области свода желудка изучены недостаточно хорошо. В литературе этому вопросу посвящены единичные описания (II. JI. Тагер, Chaoul, Schops). По описанию И. JI. Тагера, одна основная складка начинается в области кардип, направляется кверху и, повторяя линию овода, опускается по большой кривизне. Две или три складки, повторяя направление этой краевой складки, располагаются по передней и задней стенкам. В латеральной части свода имеются, кроме того, не­постоянные складки, направляющиеся почти отвесно. Центральное поле желудочного пузыря занято короткими, почти поперечными складками.
В. А. Фанарджян считает характерными для свода желудка широ­кие извилистые складки, совсем не оговаривая порядок их расположения.
Необходимо иметь в виду, что ясно сформированные продольные складки в области свода и желудочного пузыря, представляющие собой как бы продолжение продольных складок тела желудка, не всегда выяв­ляются в рентгенологической картине с достаточной отчетливостью и за­кономерностью. Подобное направление складок является одним из вари­антов строения слизистой желудка в верхнем отделе. Как показывает опыт, наилучшим образом продольное расположение складок в этом от­деле можно проследить при исследовании больного в строго боковой проекции в условиях методики двойного контрастирования.
Нормальный рельеф. Другим нередко встречающимся вариантом является ячеистое строе­ние рельефа в области свода. Иногда при применении методики двойно­го контрастирования рельеф в этих отделах выглядит особенно грубым, беспорядочным, ячеистым и даже пятнистым, что чаще всего обусловлено чрезмерным налипанием бария на стенках верхнего отдела. Наоборот, при введении чересчур большого количества воздуха внутренняя поверх­ность желудочного пузыря и свода может быть совершенно гладкой, ли­шенной какого бы то ни было намека на складки. Таким образом, для выявления картины нормального рельефа верхнего отдела желудка не­обходимо прежде всего умелое использование методики двойного контра­стирования.
Описанная здесь картина нормального рельефа в области свода, тела желудка и синуса является наиболее типичной и довольно постоян­ной. Уже одно это говорит о том, что она обусловлена анатомически пре- формированными складками слизистой оболочки желудка, более или ме­нее постоянными в числе, калибре и расположении. Вместе с тем наблю­дения показывают, что эта картина может довольно заметно варьировать от случая к случаю и в известных пределах способна менять свой харак­тер даже в процессе исследования одного и того же вполне здорового человека. Здесь необходимо вспомнить о роли выше перечисленных факто­ров, оказывающих воздействие на строение рельефа. Без сомнения, важ­ное значечие в этом смысле принадлежит конституциональному облику исследуемого лица.
В рентгенологии уже давно известны крайне конституциональные типы формы и расположения желудка. Теперь уже никого не интересу­ет само по себе понятие крючкообразного, вытянутого по вертикали «ридеровского» желудка, оторванного от представления об определенном типе телосложения. Точно так же «гольцкнехтовский» желудок в форме рога не мыслится в отрыве от определенного конституционального типа. Если (первый характерен для респираторного или астенического типа конституции, то второй является постоянной принадлежностью пикниче­ской или дигестивной конституции. Разумеется, такое разграничение грешит некоторой схематичностью, и все же оно содействует более пра­вильному восприятию рентгенологической картины желудка как части целого и во взаимосвязи с этим целым. Игнорировать эту взаимосвязь — это значит создавать почву для большого числа неправильных суждений и диагностических ошибок.
Несомненно, что влияние конституционального фактора сказывает­ся и на картине рельефа слизистой, что нередко не учитывается рентге­нологом. Относительно толстые, иногда очень извилистые складки сли­зистой, создающие картину беспорядочного рельефа, подчас ошибочно трактуются как выражение гастрита. Между тем во многих случаях они являются не более чем анатомо-физиологической нормой для данного лица пикнической или дигестивной конституции. Провести здесь строгую грань между выражением конституциональной нормы и проявлениями патологической перестройки очень трудно, а иногда и невозможно, если не прибегать к другим критериям клинического и рентгенологического порядка. Второй тип рельефа, свойственный штирлиновскому типу тело­сложения, как известно, характеризуется более тонкими, вытянутыми в вертикальном направлении складками, имеющими преимущественно параллельный ход.
Можно также сказать, что первый тип складок в наиболее ярком выражении чаще наблюдается у пикников главным образом мужского пола, тогда как второй jb максимальном проявлении, как правило, встре­чается у женщин астенической конституции. Здесь, таким образом, ска­зывается не только влияние конституционального фактора, но несомнен­но, и половые различия в строении рельефа слизистой. Пикнический или дигестивный тип строения нормального рельефа в общем совпадает и с соответствующей формой желудка в виде рога, и с его высоким располо­жением. Все эти отдельные проявления определенного типа телосложения закономерно связаны между собой. Любой случай, когда эта взаимосвязь отсутствует, когда имеется, скажем, явное несоответствие между формой желудка и его рельефом или между строением рельефа и конституцио­нальным обликом исследуемого лица, должен вызвать вполне резон­ные подозрения рентгенолога в отношении возможности какой-то пато­логии.
Влияние конституционального фактора, несомненно, должно прини­маться во внимание и при оценке состояния рельефа верхнего отдела желудка. Следует помнить, что анатомия, а главным образом простран­ственное расположение верхнего отдела желудка находятся в особенно большой зависимости от телосложения, т. е. от типа конституции. Верх­ний отдел и его ось по отношению к телу желудка и вертикальной оси человека постоянно отклонены кзади, в чем легко убедиться при любом рентгенологическом исследовании желудка в строго боковой проекции. У нормостеника и в особенности у астеника это отклонение невелико; у гиперстеника оно может достигать весьма значительной степени (рис. 21). В результате здесь всегда имеется тот или иной физиологиче­ский перегиб желудка кзади и особенно ясно выраженный перегиб его задней стенки. Вследствие перегиба задняя стенка несколько ниже уров­ня кардиального отверстия, постоянно образует наклонную или даже поч­ти горизонтальную плоскость, которую Schops именует нижней стен­кой свода.
На этой плоскости бариевая взвесь по чисто механическим причи­нам задерживается и прилипает в большей степени, чем на более отвес­ной передней стенке. В силу этого рельеф задней стенки верхнего отдела желудка выявляется более отчетливо. Худшая видимость рельефа пе­редней стенки объясняется также большей способностью ее к растягива­нию. После обмазывания всех стенок верхнего отдела желудка контра­стным веществом на фоне желудочного пузыря на прямой рентгенограм­ме можно видеть пересечение слабоконтурированных широких и плоских вертикально направленных складках передней стенки, с более отчетли­выми косо идущими складками задней стенки, расположенными в виде террас одна над другой. Чаще всего эти последние направляются спра­ва налево, сверху вниз, сзади наперед.
При большей степени перегиба желудка складки задней стенки про- екционно укорачиваются. При этом приблизительно на уровне субкар- диальной части они, наслаиваясь друг на друга, приобретают вид сплош­ной поперечной полосы, которая Baastrup была ошибочно описана как поперечная складка, обусловленная вдавлением поперечноободочной киш­ки. При еще большем перегибе желудка складки нижней стенки свода идут снизу вверх, сзади наперед. Картина рельефа еще более усложня­ется, так как в данном случае на месте перегиба видна проекция четы­рех стенок (рис. 22).
Известно, что состояние контрактильности мышечной части стенки желудка в значительной мере определяет его форму, расположение и размеры. Одной из характерных особенностей гладкой мускулатуры яв­ляется ее способность поддерживать более или менее постоянное состоя­ние контрактильности применительно’ к желудку, именуемое тонусом же­лудочной стенки. Пустой желудок в состоянии физиологического покоя; не утрачивает полностью свой тонус, а находится в состоянии некоторой степени контрактильности. С увеличением содержимого желудка меняет­ся степень контрактильности его мускулатуры. Тем самым обеспечи­вается так называемая охватывающая способность желудка, или перистола.
Можно полагать, что такой физиологический запас должен иметь место главным образом в тех отделах желудка, которые при приеме пищи подвергаются наибольшему растяжению. Таковыми, как известно, являют­ся большая кривизна п особенно вся область синуса желудка. С этой точки зрения становятся совершенно понятными особая высота, ширина и извилистость складок слизистой именно в этих областях желудка. Эта кар­тина особенно хорошо известна рентгенологам, вынужденным почти по­стоянно отмечать подчеркнутую грубость и беспорядочность рельефа в на­званных отделах желудка.
Наконец, необходимо ответить на вопрос, какую роль играют крове­наполнение и контрактильность muscularis mucosae — основные движу­щие механизмы так называемой аутопластики — в формировании рент­генологической картины рельефа слизистой. Влияние сосудистых реакций на состояние слизистой доказано многочисленными экспериментальны­ми исследованиями на животных и человеке (Boumont, S. Wolf и Н. Wolf, Westphal и Kuckuck и др.). Роль гиперемии в формировании внешнего вида слизистой хорошо известна хирургам, которые имеют возможность сравнивать состояние слизистой in situ в брюшной полости, когда еще сохранено кровоснабжение желудка, с состоянием слизистой на анатомических препаратах. Изменение картины слизистой в зависи­мости от сосудистых реакций можно наглядно видеть при гастроскопии. Усиление васкуляризации приводит к набуханию слизистой и подслизистой, что ведет к утолщению складок. Однако речь идет не о перестрой­ке рельефа складок, а об усилении рельефа. Эта сторона вопроса об ауто­пластике ни у кого не вызывает возражений.
Спорным является участие muscularis mucosae в активном формировании новых и перестройке уже имеющихся в наличии складок. К тому же ни сам Forssell, ни его последователи (Thorell, Berg) и др. не смогли представить убедительных данных, подтверждающих существование аутопластики в этом плане. Поэтому вполне ес­тественно многие исследователи (А. Я. Попов, Chaoul, Cole, Dyes, Bauermeister, Mou- tier, Rendich и др.) высказывали сомнение относительно состоятельности muscularis mucosae, в сущности столь незначительно развитого слоя гладкой мускулатуры, заметно влиять на активное формирование и перестройку складок. Chaoul и ряд дру­гих авторов, повторившие опыты Forssell, не наблюдали самостоятельной перест­ройки складок слизистой. Stumpf, изучая желудок кимографически, отметил изме­нение положения и формы складок только во взаимосвязи с изменением формы желудка. Gutzeit через гастроскоп также не видел самостоятельных движений сли­зистой, не связанных с перистальтикой.
Из работ Ю. М. Лазовского известна глубочайшая патофизиологи­ческая перестройка в слизистой и подслизистой, возникающая в период пищеварения и даже еще в «психическую фазу» секреции. Именно в эти периоды осуществляются и аутопластика слизистой, и сокращения muscularis mucosae. На это отчасти указывает и Forssell, когда он говорит о «ра­бочем рельефе» в фазе пищеварения и о «начальном» и «конечном» рель­ефе вне этой фазы. Трудно допустить, что рентгенолог, исследующий больного натощак, да еще использующий такое «инородное тело», как ба­рий, наблюдает слизистую такой, какой она является в периоды своей фи­зиологической деятельности, когда все механизмы аутопластики проявля­ют максимальную активность. Следовательно, в физиологической изменчи­вости рельефа, с которой сталкивается рентгенолог, решающая роль при­надлежит отнюдь не аутопластике, а пассивному моделированию рельефа под влиянием тонуса и перистальтики желудка.
Совершенно особую роль в рентгенодиагностике заболеваний желуд­ка играет изучение строения слизистой его выходного отдела. Как пока­зывают данные статистики, исследования морфологов и рентгенологический опыт. именно в этом отделе в большинстве случаев разыгрывается хронический воспалительный процесс, именно здесь локализуется боль­шое число язвенных поражений, большинство полипов, раковых пораже­ний и др.,
Известно также, что в силу чрезвычайной функциональной из­менчивости рельеф антрального отдела нередко является источником разноречивой и обманчивой информации. Все это придает особое значе­ние рентгенологической оценке состояния рельефа антрального отдела и является основательным поводом для поисков надежных критериев его нормального строения.
Как уже указывалось, на анатомических препаратах слизистая ан­трального отдела бедна складками. На основании данных гастроскопии Gutzeit, Palmer, Schindler и др. также приходят к убеждению, что в ан­тральном отделе в расслабленном состоянии желудка складки выражены плохо. Они появляются главным образам в момент перистальтики. К та­кой же точке зрения пришли И. Г. Шлифер, Templeton, Stampfly и др., изучавшие рельеф слизистой рентгенологически.
Рентгенологические наблюдения, проведенные с помощью больших серий прицельных снимков с компрессией, с короткими экспозициями и при малых интервалах между снимками, показывают, что в люменты расслабления антрального отдела и снижения тонуса его стенок рисунок складок часто отсутствует. То же самое подтверждается и опытом рент­генокинематографических исследований.
 
Происхождение ее такое же, как и происхождение зубча­тости по большой кривизне тела желудка: каждая полукруглая зарубка по контуру соответствует поперечному сечению складки, переходящей через большую кривизну с передней стенки на заднюю; каждый зубчик, высту­пающий между зарубками, соответствует поперечному сечению бороздки между складками. Феномен равномерной зубчатости по большой кривизне антрального отдела выступает еще более отчетливо при поперечном рас­положении складок. Уже очень давно Dyes указывал, что поперечное рас­положение складок в антральном отделе также может являться выраже­нием нормы и свидетельствует о функционально-физиологической приспо­собляемости слизистой. Возможность такой перестройки слизистой теперь уже не вызывает сомнений, что многократно подтверждается и большими сериями прицельных снимков и рентгенокинематографией.
Если в области тела желудка рельеф слизистой обладает преимуще­ственно анатомо-конституциональной варпабильностыо, то в антральном отделе он отличается чрезвычайной функциональной изменчивостью. На протяжении исследования одного и того же больного в течение нескольких минут и даже секунд можно видеть, какие сложные перестройки претерпевает рисунок слизистой антрального отдела под влиянием перистальтики. Особенно наглядно это явление можно наблю­дать кинематографически, а также на большой серии прицельных сним­ков, сделанных с небольшими интервалами (рис. 26).
Изложенное здесь, разумеется, дает далеко не полное представление о крайнем разнообразии рентгенологических картин рельефа выходной части желудка, которое можно наблюдать у разных лиц в процессе со­кратительной деятельности желудка. Важно, однако, подчеркнуть, что в отдельные моменты этой перистальтической эволюции нормального рель­ефа могут возникать картины выраженного атипизма, когда рисунок складок буквально комкается и сминается мышечными сокращениями стенки желудка. Такой отдельно взятый, вырванный из серии, прицель­ный снимок может повлечь за собой ложное представление о состоянии слизистой антрального отдела, а иногда и ошибочное диагностическое суждение.
Так, например, известно, что одним из проявлений хронического ан­трального гастрита не без оснований считается поперечное расположе­ние складок, а при других формах гастрита — их полное отсутствие. Однако следует иметь в виду, что и поперечное расположение складок и сглаженность рельефа в антральном отделе могут представлять собой лишь кратковременные эпизоды в процессе анатомо-физиологических пе­рестроек слизистой. Видимо, именно эта непрерывная перестройка, яв­ляющаяся результатом сложной тонико-моторной деятельности собствен­ной мускулатуры желудка, и послужила поводом к созданию теории об аутопластике слизистой.
Необходимо также сказать хотя бы кратко о толщине складок сли­зистой нормального рельефа. Принято считать, что толщина, а точнее ширина нормальных складок в антральном отделе не превышает 5 мм, а в области тела может достигать 10 мм. Однако измерение толщины ккладок с помощью линейки вряд ли может иметь большое практическое. Норма — это сумма вариантов, иначе говоря, это широкий диапазон анатомических типов строения слизистой с заметными колебаниями также и толщины складок.
Как будет показано в дальнейшем, ширина или толщина складок не имеет столь существенного значения для диагностики, особенно если речь идет о складках тела желудка, где калибр их варьирует достаточно широко. Несколько больший практический интерес имеет оценка тол­щины складок в антральном отделе, однако и здесь не следует прида­вать этому решающее значение.
Можно полагать, что достаточная осведомленность рентгенолога в вопросах, связанных с вариабильностью строения нормального рельефа слизистой желудка и его изменчивостью под влиянием некоторых фак­торов, явится основой для более глубоких и гибких представлений об анатомо-физиологической норме рельефа, что в свою очередь позволит избежать ряда диагностических заблуждений.
Изложенные здесь некоторые соображения и факты, касающиеся понятия нормального рельефа слизистой желудка, разумеется, далеко не исчерпывают эту большую и сложную тему. В последующих главах при­дется еще не раз возвращаться к ней.

 

 

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.