ИЗБЫТОЧНОЕ РАЗВИТИЕ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


ИЗБЫТОЧНОЕ РАЗВИТИЕ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА

Развитие слизистой желудка. Среди различного рода патологических трансформаций рельефа слизистой желудка, происхождение которых достаточно изучено и по­зволяет связывать картину измененного рельефа с теми или иными уже известными заболеваниями, встречаются и такие, при которых причины патологической перестройки слизистои до сих пор еще не раскрыты или по крайней мере не вполне ясны. К числу таковых необходимо отнести в первую очередь весьма своеобразный вид патологической перестройки слизистой, наблюдаемый не так уже редко и в настоящее время привле­кающий большой интерес рентгенологов, лечащих врачей и патоморфо­логов.
Развитие слизистой желудкаРечь идет о рентгенологической картине желудка, главной и ха­рактерной чертой которой является необычайное развитие складок слизистой оболочки. В иных случаях оно может достигать таких степе­ней, что рождается представление о каком-то своеобразном уродстве или аномалии развития. Атипизм рельефа при этом нередко дает повод для ошибочной диагностики злокачественной опухоли желудка; при более же умеренной степени трансформации слизистой рентгенологическая картина чаще всего трактуется как выражение хронического гастрита. Состояние слизистой оболочки желудка, о котором пойдет речь, даже еще не получило единого общепринятого названия.
Развитие слизистой желудка. В последующем это своеобразное состояние слизистой трактовалось по-разному. Одни авторы относили его к ироническим гастритам (Berger, Butz, Freedman с со­авторами, Kantor, Н. С. Смиров); другие отождествляли диффузную железистую гипер­плазию с полипозом желудка (Christopher, Calo и др.); третьи рассматривали патоло­гическую перестройку слизистой как своеобразную аномалию развития, возможно врожденного характера, но реализуемую лишь на протяжении жизни взрослого чело­века (Н. Г. Шуляковская, Scherer). Были предложены и иные, иногда очень смелые,, но не всегда правдоподобные объяснения происхождения «гигантских складок», нап­ример гормональные влияния (Kenney, Steinitz), постоянное переедание (Pender­grass) и др.
О МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ИЗБЫТОЧНО РАЗВИТОЙ СЛИЗИСТОЙ
Морфологическая картина избыточно развитой слизистой желудка весьма своеобразна и сразу же привлекает к себе внимание при осмотре внутренней поверхности желудка. Большая или меньшая площадь ее занята тесно располагающимися, очень массивными складками, гребни которых далеко выступают в просвет органа. Высота складок может достигать 2,5—3 см; их ширина также может колебаться в пределах 2 см. Соответственно становятся очень глубокими и борозды между складками.
Развитие слизистой желудка. Характерной особенностью избыточной слизистой является не толь­ко увеличение размеров отдельных складок, но и увеличение их коли­чества. В связи с этим слизистая в целом иногда приобретает свойства добавочного мягкого тела, лежащего в просвете желудка. В подобных случаях хирург, ощупывающий желудок во время операции, получает впечатление объемистой, но мягкой опухоли, располагающейся внутри желудка. Наряду с увеличением высоты и толщины складок, а также их количества бросается в глаза крайняя извилистость складок, что, видимо, следует объяснить относительным удлинением их гребней.
Ха­рактерно изменяется структура поверхности самих складок, а также по­верхность слизистой внутри борозд. Вся она испещрена глубокими мор­щинами, разделяющими ее на многочисленные полигональные поля В результате — общее впечатление весьма грубой зернистости (рис. 53), напоминающей булыжную мостовую. В некоторых случаях зернистость выражена настолько резко, что складки становятся как бы сегментиро­ванными, напоминая своим внешним видом гусениц или земляных чер­вей. Heeks и Gibb сравнивали эти складки с морщинистыми пальцами. По образным описаниям Kantor, Bartlett и Adams и др., общий вид поверхности слизистой при избыточном развитии складок напоминает картину мозговых извилин.
Развитие слизистой желудка. При сопоставлении картины рельефа свежего препарата такого ре­зецированного желудка с препаратом желудка, имеющим относительно нормальный рельеф, обращает внимание, что рельеф слизистой при из­быточном ее развитии в общем повторяет основные черты нормального строения рельефа слизистой. В нем можно отметить те же самые элемен­ты, которые присущи нормальному желудку. Однако степень выражен­ности этих элементов при избыточной слизистой носит уродливо пре­увеличенный характер.
Ю. Н. Соколов, В. JI. Маневич и Э. М. Загнитковская предлага­ют различать универсальную и локализованную Развитие слизистой желудкаформу избыточной сли­зистой. Большинство опубликованных в литературе случаев избыточной слизистой касается распространенной формы. Наряду с этим ряд авто­ров (JT. И. Ганченко, Bader, Hinkel, Kantor, Maimon, Matzner Menetrier, Moersch и др.) приводит случаи локализованной формы избыточно развитых складок. По мнению Ю. Н. Соколова с соавторами, последняя встречается чаще. Вместе с тем существует и противоположная точка зрения (Dagnelie и др.).
Значительное своеобразие избы­точной слизистой можно также отме­тить при гистологическом исследо­вании.
Уже при изучении анатомиче­ских препаратов под лупой отмеча­ется весьма большое утолщение сли­зистой. Толщина ее может достигать 5 мм и более по сравнению с нор­мальной толщиной в 0,7—1,5 мм. При гистологическом исследовании видно, что многочисленные высту­пающие сосочки треугольной и тра­пециевидной формы представляют собой гиперплазию железистых эле­ментов в виде железистых комплек­сов, разделенных углублениями. В центральных участках сосочков железы имеют наибольшую длину, постепенно убывая в длине, по на­правлению к периферии. Сопостав­ление гистологической картины слу­чаев избыточной слизистой, опубли­кованных в литературе, а также соб­ственные наблюдения (П. В. Власов и Е. В. Уранова; Ю. Н. Соколов, В. JI. Маневич и Э. М. Загнитковская картина не всегда однотипна. Клеточный состав желез при избы­точной слизистой варьирует. На (большом числе препаратов можно проследить различные стадии эволю­ции избыточно развитой слизистой — от почти нормального ее строения, через простую то более, то менее выраженную гиперплазию — к картине кистозной аденопатии слизистой, описанной Menetrier.
Сравнительное изучение этих материалов дает ‘основание полагать, что структурная трансформация при избыточной слизистой развивается постепенно и лишь с нарастанием количественных сдвигов весь про­цесс в конечном счете приобретает новые качества уже патологической перестройки. Первой стадией процесса является простая железистая ги­перплазия слизистой, когда наблюдается количественное увеличение же­лезистых структур, образованных нормальными клеточными элементами.
Развитие слизистой желудка. В этот период клетки хо­рошо дифференцированы, име­ют четкие контуры, обычные размеры и сохраняют специ­альные тинкториальные свойст­ва. Впрочем, уже на этом этапе количественные взаимоотноше­ния дифференцированных кле­точных элементов непостоян­ны: иногда отмечается значи­тельное преобладание главных, иногда обкладочных клеток. Покровный эпителий пропор­ционально гипертрофирован, секреторная функция его по­вышена. Отмечается незначи­тельная отечность поверхност­ных слоев некоторых складок.
Клеточная инфильтрация стромы в районе гиперплазиро- ванной слизистой выражена не­значительно. Как правило, она ограничена зоной крипт. По со­ставу клеток и протяженности эта клеточная инфильтрация не выходит за рамки физиологиче­ской клеточной инфильтрации нормальной слизистой. Иногда в толще нормально сформиро­ванной слизистой встречаются кистозно растянутые железистые трубки. Сформированные кисты могут принимать неправильную форму и пенетрировать в подслизистый слой. Характерным примером этой ранней фазы избыточного развития слизи­стой является приводимая на рис. 55 микрофотография препарата.
Развитие слизистой желудка. Более поздние стадии процесса характеризуются сложным комплек­сом изменений, развивающихся в слизистой. При этом наряду с нара­стающей гиперплазией желез возникает метаплазия эпителия с посте­пенным вытеснением дифференцированных железистых клеток и замещением их индифферентным эпителием покровного типа. Процесс метаплазии эпителия идет от поверхности слизистой, распространяясь из желудочных ямок на тела желез. В результате крипты резко углуб­ляются. В некоторых случаях вся железа оказывается выстланной одно­образным высоким цилиндрическим эпителием, продуцирующим слизь. Перегородки между криптами выглядят в виде высоких ворсинчатых разрастаний, что придает слизистой большое сходство с истинным аденопапплломатозом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ИЗБЫТОЧНО РАЗВИТОЙ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА
Развитие слизистой желудка. Опыт изучения клинической картины при избыточной слизистой дает основания считать, что во многих случаях эта своеобразная транс­формация рельефа не сопровождается какой-либо клинической симпто­матологией. Такой точки зрения придерживаются И. Л. Тагер, Crohn, Sherman и многие другие авторы. В значительном числе случаев избы­точная слизистая обнаруживается впервые случайно, например при профилактическом исследовании желудка. Во всяком случае даже тогда, когда носители избыточно развитых складок предъявляют те или иные жалобы на желудочный дискомфорт, эти жалобы совершенно неадек­ватны грубым анатомическим изменениям, обнаруживаемым в желудке (Ю. М. Панцырев и Л. И. Альтшулер, Ю. Н. Соколов, В. Л. Маневич и Э. М. Загнитковская).
Развитие слизистой желудка. В связи с этим имеется неоправданная тенденция распространять клиническую семиотику хронического гастрита на все случаи грубого рельефа и гигантизма складок, т. е. и на избыточную слизистую. Так, например, Fieber объединяет в одно такие патологические состояния слизистой, как полипозный гастрит, полипоз, фолликулярный гастрит, «кистозный гастрит» и избыточно развитую слизистую. Не удивительно, что при таком смешении понятий всякая попытка дифференцировать клиническую картину каждого из названных состояний представляется бесплодной. Обсуждая некоторые клинические симптомы в данной груп­пе заболеваний, Fieber и Maimon указывают, например, что симптом рвоты у некоторых больных, относящихся к этой группе, объясняется пролапсом слизистой через привратник, забывая, что при избыточной слизистой, как ее описал Menetrier, в антральном отделе вообще отсут­ствуют какие-либо предпосылки для возможности выпадения желудоч­ной слизистой через привратник.
Можно, видимо, согласиться с тем, что в части случаев провести строгую границу между истинным хроническим гастритом и избыточной слизистой достаточно трудно, тем более что не исключена вероятность одновременного сосуществования того и другого процесса. Клинико­рентгенологические наблюдения свидетельствуют, что возможны и иные сочетания избыточной слизистой, например с язвенной болезнью, хо­лециститом и др.
Развитие слизистой желудка. В литературе имеются указания, что избыточная слизистая может сопровождаться желудочными кровотечениями, которые ус­танавливаются главным образом при исследовании кала на скрытую кровь или исследовании желудочного сока. Более редко наблюдаются профузные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой. Желу­дочные кровотечения, по мнению некоторых авторов, могут повести к значительной анемизации больного.
Citrin, Maimon, Kenney, Spellberg приводят отдельные случаи соче­тания железистой гиперплазии слизистой желудка с гипопротеинемией, иногда достигающей значительных степеней. У части больных она со­провождалась выраженными отеками. Необходимо заметить, что данные относительно частоты гипопротеинемии при избыточной слизистой, види­мо, нуждаются в серьезном критическом рассмотрении. Дело в том, что исследование плазмы на содержание белков производилось указанными авторами главным образом у тех больных, у которых имелись явные клинические признаки гипопротеинемии, в частности отеки. Естествен­но, что в этой небольшой группе больных, исследованных на содержание белков в плазме крови, процент случаев гипопротеинемии оказался высоким. Систематическое исследование крови на содержание белков у всех лиц с избыточной слизистой, несомненно, показало бы совсем дру­гие цифры.
Развитие слизистой желудка. Определенного внимания заслуживает вопрос о частом совпадении картины избыточных складок с почти закономерными изменениями хи­мизма желудочной секреции. Постоянно наблюдаемое снижение кислот­ности желудочного сока у носителей избыточной слизистой — это факт, отмечаемый большинством исследователей. Наблюдения П. В. Власова, Ю. Н. Соколова и др. показывают, что среди большого числа лиц с из­быточным развитием складок слизистой понижение кислотности отме­чалось более чем у 75% исследованных. Примечательно, что у всех фактически имелось явное объемное увеличение массы слизистой и тем самым безусловное увеличение количества нормально дифференцирован­ных клеточных элементов железистого аппарата. Несмотря на это, по­вторные и многократные исследования желудочного сока как после за­втрака Боас — Эвальда, так и фракционные исследования с кофеином, мясным бульоном, капустным отваром и даже с гистамином постоянно указывали на функциональную несостоятельность железистой системы желудка.
Развитие слизистой желудка. Относительно причины ахилии при избыточной слизистой высказы­вались различные точки зрения. Maimon объясняет ее метаплазией желудочного эпителия. Bader и Lambling усматривают причину низкой кислотности желудочного сока в избыточном выделении щелочного сек­рета, который связывает соляную кислоту. Свое предположение они обосновывают увеличением буферной способности желудочного сока больных с избыточной слизистой.
Развитие слизистой желудка. Относительно сочетания ахилии и избыточного развития слизистой можно высказывать лишь весьма осторожные предположения. Сохране­ние в течение неопределенно долгого времени почти нормальной кле­точной структуры железистого аппарата при избыточном развитии слизистой делает маловероятным предположение, что ахилия является следствием избыточной слизистой. В таком случае возникает вопрос: не является ли ахилия поводом или причиной для чрезмерного разраста­ния слизистой? Не есть ли это своеобразная и, разумеется, неполноцен­ная попытка к компенсации? Что касается самой ахилии, то в основе ее в этих случаях, как и во многих других, по-видимому, лежат ка­кие-то внежелудочные факторы.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗБЫТОЧНО РАЗВИТОЙ СЛИЗИСТОЙ
Развитие слизистой желудка. Каждого, кто впервые наблюдает рентгенологическую картину вы­раженного гигантизма складок, неизбежно поражает обезображенный рельеф внутренней поверхности желудка, состоящий из причудливых сочетаний крайне расширенных складок, обширных подушкообразных дефектов, глубоких беспорядочных борозд и углублений, стойко задер­живающих скопившийся в них барий. При этом нередко рисунок рель­ефа и неправильные очертания контуров желудка могут симулировать дефекты на рельефе или дефекты наполнения при раковых поражени­ях, стойкие изъязвления и пр. В настоящее время ежегодно в каждую хирургическую клинику поступает по нескольку больных с диагнозом «рак большой кривизны желудка». Вое чаще этот ошибочный диагноз отвергается при квалифицированном рентгенологическом исследовании, реже — после пробной лапаротомии. При проверке оказывается, что все это — лица с избыточным развитием складок слизистой, преимуществен­но локализующихся вблизи большой кривизны.
Тот факт, что рентгенологическая картина избыточной слизистой | той или иной степени сходна с картиной рака, полипоза, гастрита и др., предопределяет и методические приемы, которые должны при этом использоваться. Методика рентгенологического исследования больных с избыточной слизистой желудка в принципе не отличается от обычной. Исследование начинается с изучения картины рельефа слизи­стой и заканчивается тугим заполнением желудка, оценкой его конту­ров, перистальтики, эластичности стенок.
Развитие слизистой желудка. В большинстве случаев избыточное развитие слизистой не сказы­вается заметно на форме и размерах желудка. Чаще всего желудок по расположению и форме соответствует конституциональному облику ис­следуемого лица. Размеры желудка в большинстве случаев также явля­ются нормальными. Впрочем, ряд авторов (П. В. Власов, Frank, Kilbourne, Johnson и Stansfeld, Batterson) указывает на возможность не­которого увеличения емкости желудка с избыточно развитой слизистой. Нужно сказать, что ни в одном случае, где авторами отмечалось некото­рое увеличение желудка, не было признаков стеноза привратника. Вместе с тем вряд ли можно объяснить указанное увеличение гипото­нией желудочных стенок, поскольку, как правило, перистола и пери­стальтика у этих лиц также не отличаются от нормальных. В общем данный вопрос остается пока открытым.
Рентгенологическая картина рельефа при избыточно развитых складках в общих чертах соответствует макроскопическим изменениям, наблюдаемым на анатомических препаратах и препаратах резецирован­ного желудка. Одним из наиболее характерных свойств этой картины является излюбленная локализация изменений главным образом вдоль большой кривизны, в области синуса и нижней половины или нижней трети тела желудка.
Развитие слизистой желудка. По вопросу о преобладанпи изменений на большой кривизне необходимо отметить единодушие почти всех авторов. Проекционно зона перестроенных гигантских складок чаще всего образует то более, то менее широкую полосу патологически перестроенного рельефа, располагающуюся вдоль большой кривизны и граничащую с ней. Фак­тически же максимум изменений рельефа слизистой приходится именно на большую кривизну, откуда эти изменения распространяются на зад­нюю и переднюю стенки желудка, как правило, не достигая малой кри­визны.
Развитие слизистой желудка. Таким образом, область желудочной дорожки в ‘большинстве слу­чаев остается неизмененной и здесь можно проследить обычные, парал­лельно идущие складки нормального калибра. Нередко широкая полоса патологически перестроенного рельефа достаточно резко отделяется от более узкой полосы нормальных складок желудочной дорожки. Иногда же этот переход выступает не так отчетливо.
Развитие слизистой желудка. Бугристые дефекты на рельефе, напоминающие картину рака, ча­ще возникают в области синуса, так как толщина гигантских складок здесь всегда наибольшая. Клинический опыт показывает, что впечатле­ние крайнего атипизма рельефа создается здесь в первые моменты ис­следования, когда бария в желудке еще немного и он не успел проник­нуть на глубину бороздок и углублений между складками. В дальней­шем удается видеть все более ясно проступающий рисунок гигантских извилистых складок. Однако и в этих условиях область гигантских скла­док продолжает оставаться резко отграниченной от неизмененного рель­ефа антрального отдела. Все вместе эти складки образуют своего рода площадку, заметно вдающуюся в просвет желудка. Особенно отчетливо выступает нижнемедиальный, закругленный край этой площадки, в той или иной мере совпадающий с границей между синусом и антральным отделом. Такую площадку, состоящую из компактно расположенных толстых и извилистых складок, Ю. Н. Соколов с соавторами именуют «клумбой».
Развитие слизистой желудка. Своеобразие рисунка рельефа при избыточной слизистой в общем вытекает из особенностей строения нормального рельефа в теле и сину­се желудка. В главе II уже упоминалось о существовании двух крайних типов нормального рельефа — магистральном и ячеисто-трабекулярном.
В зависимости от исходного типа рельефа, на фоне которого раз­вивается диффузная железистая гиперплазия, формируется и соответствующий рисунок рельефа избыточных складок. При магистраль­ном типе рельефа преобладают массивные складки, идущие вдоль про­дольной оси желудка, приблизительно параллельно малой кривизне. Между ними почти нет косых и поперечных анастомозов, а поэтому контур большой кривизны желудка остается ровным. Исключением яв­ляется свод желудка, где складки располагаются главным образом по ходу рентгеновых лучей и создают соответствующую фестончатость кон­туров газового пузыря. Умеренно выраженная фестончатость формиру­ется и по контуру синуса, где складки обычно отклоняются к большой кривизне. В этих случаях рентгенологически отсутствуют условия для возникновения грубых дефектов на рельефе и ложных, краевых дефек­тов наполнения; такая картина обычно принимается за гипертрофиче­ский гастрит.
Развитие слизистой желудка. В случаях, когда исходным строением слизистой является ячеисто- трабекулярный рельеф, выраженная гиперплазия слизистой ведет к резкому увеличению складок и в том числе коротких боковых складок- •анастомозов, идущих в различных направлениях. Резко разросшиеся и беспорядочно рас­положенные складки напоминают множественные полипоподобные и бес­форменные бугристые дефекты на рельефе, чередующиеся с причудли­выми пятнами и полосками бария между ними. Если барий еще недо­статочно проник в некоторые борозды между складками, последние как бы сливаются в более объемистые конгломераты слизистой, которые обусловливают и более крупные бугристые дефекты на рельефе.
 
Развитие слизистой желудка. В случае, если такой конгломерат, состоящий из плотно соприкаса­ющихся друг с другом гигантских складок, располагается непосредствен­но на большой кривизне, результатом его явится соответствующий кра­евой дефект наполнения, иногда с выраженной неровностью контуров. Именно эти краевые дефекты, возникающие, как правило, в области си­нуса желудка, могут значительно напоминать дефект наполнения при раке (рис. 58). Рентгенологическая картина рельефа по сравнению с анатомическим препаратом значительно усложняется в силу проекци­онного наслоения передней и задней стенок желудка. Следует также иметь в виду, что массивные, беспорядочно расположенные складки, соприкасаясь с такими же складками противоположной стенки, еще бо­лее препятствуют затеканию бария между ними, что в свою очередь спо­собствует формированию лажных дефектов наполнения и дефектов на рельефе.
Характерным свойством этих дефектов является то, что они появ­ляются только при незначительной и умеренной степени заполнения же­лудка контрастной взвесью и, как правило, исчезают или во всяком слу­чае значительно сглаживаются и уменьшаются при растягивании желуд­ка в результате приема всей порции бария. По мере заполнения желудка, раздвигания его стенок, а также вследствие более равномерного распределения бария с помощью пальпации, начинает все более выяв­ляться рисунок внутренней поверхности желудка на месте дефекта. Обычно этот рисунок представлен системой толстых, коротких и беспо­рядочно ориентированных складок.
Развитие слизистой желудка. На местах перекрестов складок фор­мируются полипоидные просветления. Обилие анастомозов между склад­ками, а также толщина их способствуют образованию глубоких лакун и ячеек, в которых стойко задерживается контрастная взвесь, иногда симулируя изъязвления. Подобные мнимые изъязвления в одних слу­чаях имеют вид стойких интенсивных пятен бария на рельефе, в других же случаях они локализуются вблизи большой кривизны и приобретают характер глубоких ниш на контуре, причем самых необычных очерта­ний. Характерным свойством их также является крайняя нестойкость: под влиянием пальпации и перераспределения бария, а также в связи с более тугим заполнением желудка они легко исчезают.
Во многих случаях при избыточной слизистой трудно уловить ка­кую-либо закономерность рисунка, однако иногда все же удается отме­тить тенденцию к поперечному расположению складок и отклонению их в сторону большой кривизны (рис. 59). Этому признаку Butz при­дает большое диагностическое значение в дифференциальной диагности­ке с карциномой.
Как уже подчеркивалось, под действием пальпации, изменений ус­ловий компрессии, а также в связи с постепенным увеличением коли­чества бариевой взвеси в ‘желудке, рентгенологическая картина желудка
в целом и, в частности, картина рельефа заметно меняется и в какой-то степени нормализует­ся. Множественные дефекты на рельефе исчезают и превраща­ются в расширенные извили­стые складки (рис. 60). По ме­ре растяжения желудка по­следние вытягиваются, рас­прямляются и имеют тен­денцию занять продольное рас­положение. Одновременно рас­тягивается и становится более ровной большая кривизна. Только что наблюдавшиеся по ее контурам «дефекты» и «ни­ши» исчезают или заметным образом уменьшаются, чаще превращаясь в зубчатость или бахромчатость, нередко наблю­дающуюся здесь даже в нор­мальном желудке. Однако иног­да достаточно вновь прибегнуть к небольшой компрессии тубу­сом, чтобы на этом же месте вновь образовался краевой де­фект наполнения или глубокий выступ, симулирующий нишу.
Развитие слизистой желудка. Свойственная избыточной слизистой изменчивость рентге­нологической картины рельефа и контуров большой кривизны является убедительным свиде­тельством полностью сохранен­ной эластичности и податливости желудочной стенки в це­лом и ее слизистой оболочки. Разумеется, это никак не соответствует из­вестным представлениям о ригидности стенки желудка и ригндвости рельефа, столь характерных для ракового поражения. Это,обстоятельство играет наиболее важную роль в дифференциальной диагностике между избыточной слизистой и раком желудка.
Развитие слизистой желудка. Такие полипоподобные дефекты чаще образуются там, где соприка­саются пересекающие друг друга под некоторым углом складки перед­ней и задней стенок. При универсальной избыточной слизистой карти­на патологически перестроенного рельефа обычно прослеживается до уровня кардиального отверстия или до субкардиальной части тела желудка.
Однако встречаются отдельные наблюдения, где утолщение складок можно обнаружить и выше—по внутренним контурам желудочного пузыря и даже по контурам свода. Это легко доказать, если понаблю­дать за таким больным после того, как он некоторое -время полежит и барий успеет тонким слоем контрастировать внутреннюю поверхность желудочного пузыря.
Развитие слизистой желудка. В последнее время начинают накапливаться наблюдения, позволяю­щие предположить возможность возникновения картины избыточной слизистой в области свода желудка и вблизи кардиального отверстия (Е. М. Каган, Т. Ф. Ростовцева, И. А. Шехтер). Этот вопрос далеко еще не изучен и нуждается в обстоятельной анатомической проверке. Все же практический опыт, видимо, позволяет согласиться со справедливо­стью фактов, отмеченных упомянутыми авторами. Практическая важ­ность этого вопроса велика, поскольку он тесно связан с вопросами диагностики и дифференциальной диагностики раковых поражений верх­него отдела желудка.
Исходя из немногочисленных пока еще наблюдений, следует под­черкнуть большое сходство избыточной слизистой этой локализации и картины опухолевого поражения. В подобных случаях на фоне газово­го пузыря могут быть видны дополнительные тени, напоминающие буг­ристую поверхность раковой опухоли. Расстояние между газовым пузы­рем желудка и диафрагмой может быть при этом значительно увеличе­но. Однако после раздувания желудка воздухом контуры свода обычно становятся ровными или только слегка волнистыми. Иногда можно ви­деть, как массивные складки располагаются одна над другой в виде кулис или грядок.
Развитие слизистой желудка. Wohl и Shore одним из признаков, на которых основывается диффе­ренциальная диагностика избыточно развитых складок слизистой свода и рака желудка, считают наличие подобных же изменений и в других отде­лах желудка.
До последнего времени в зарубежной литературе нередко высказы­вается мнение о больших и подчас непреодолимых трудностях дифференциалыгой диагностики между избыточной слизистой и раком желудка. Ряд авторов (Frieber, Hinkel, Maimon, Steigmann, Templeton) полага­ет, что только пробная лапаротомия позволяет установить окончатель­ный диагноз. Отсюда — рекомендации, как можно шире прибегать к хи­рургическому вмешательству во всех затруднительных случаях.
Основные моменты, касающиеся дифференциальной диагностики между избыточной слизистой ираком желудка, были изложены вы­ше. Остается дополнить немногое. Прежде всего о локализации патологи­ческого процесса. Из изложенного следует, что при избыточной слизистой ‘рентгенологические изменения: перестройка рельефа, появление краевых ЙШектов наполнения, симулирующих опухолевое поражение, и др., — ‘неизменно выражены в наибольшей степени по большой кривизне. Между тём для рака эта локализация наименее характерна.
Развитие слизистой желудка. Большинство статистик свидетельствует, что по отношению ко всем формам рака желудка рак большой кривизны встречается всего лишь в 1—3 % случаев. Наиболее типичны для рака поражения малой кривизны и антрального отдела, т. е. как раз тех областей, где избыточное развитие складок практически почти никогда не наблюдается.
Нужно подчеркнуть также некоторые особенности формы и очер­таний ложных дефектов на большой кривизне при избыточной слизи­стой. Контур такого дефекта чаще всего полицпклический, состоящий из четких и в общем гладких закруглений и фестонов. При раке контур дефекта угловатый, нечеткий, местами беспорядочно зазубрен­ный. Как уже упоминалось, верхняя граница дефекта, или «клумбы», ггри избыточно развитых складках обычно нечеткая. Здесь имеется постепенный переход в складки обычного калибра. Наоборот, при раке чаще всего именно верхняя граница дефекта выступает наиболее четко, поскольку бариевая взвесь задерживается как на карнизе над верхним краем опухолевого узла.
Развитие слизистой желудка. Большое значение имеет тщательный и методи­чески проведенный анализ строения рельефа в области патологической перестройки. В общем при избыточной слизистой почти всегда можно добиться таких условий компрессии и распределения бариевой взвеси, при которых атипичный рисунок рельефа до известной степени норма­лизуется и превращается в рисунок резко утолщенных и извилистых складок. При раке атипизм рельефа в любых условиях остается неиз­менным.
В случаях серьезных дифференциально-диагностических затрудне­ний определенное значение приобретает методика двойного контрасти­рования желудка, а также метод париетографии, на что указывает так­же Porcher. В работах Ю. Н. Соколова и С. Г. Говзман, Ю. Н. Соколова и В. Б. Антонович показано, что раздувание желудка воздухом как при том, так и при другом методе приводит к растягиванию желудочных стенок и соответственно нивелированию поверхности слизистой оболочки. При этом, как правило, ложные дефекты, свойственные избыточной сли­зистой, исчезают и вместо них возникает равномерная волнистость внут­реннего контура желудочной стенки как отражение гигантских складок.
В заключение, подчеркивая еще раз важность дифференциальной диагностики между картиной избыточной слизистой и в первую очередь раком желудка, следует указать, что когда все использованные мето­дические приемы не дают возможности прийти к окончательному ре­шению, необходимо прибегнуть к гастроскопии и в крайнем случае — к пробной лапаротомии. Вместе с тем накопившийся к настоящему вре­мени опыт позволяет утверждать, что по мере более подробного знакомства с этим вопросом надобность в гастроскопии, а тем более в лапаротомии становится все более редкой.
Развитие слизистой желудка. Вопрос о дифференциальной диагностике между избыточным разви­тием слизистой и полипами или полипозом желудка возни­кает реже, но все же с ним приходится сталкиваться. Тщательное изу­чение картины рельефа при различной степени компрессии и запол­нения желудка, как правило, дает возможность отличать эти два вида патологической перестройки слизистой. Правильно округлые и очень чет­ко очерченные дефекты, свойственные истинным полипам, обычно доста­точно легко обнаруживаются как при просвечивании, так и на серии прицельных снимков.
Диаметр их чаще колеблется в пределах 1—2 см. Некоторые из них обладают собственным гранулярным рисунком — «структуральные полипы». При избыточной слизистой псевдополипозные возвышения пли дефекты обычно крупнее, имеют неправильную фор­му и нечеткие расплывчатые очертания. Кроме того, при растягивании стенок желудка с помощью пальпации или путем приема больших порций бариевой взвеси псевдополипозные возвышения легко ис­чезают и превращаются в толстые складки, тогда как при истинных по­липах такого превращения наблюдать нельзя. Впрочем, необходимо пом­нить и о возможности сочетаний избыточной слизистой с одновременным наличием полипов, на что указывают отдельные редкие наблюдения, при­водимые в литературе.
Принципиальное различие между избыточно развитой слизистой и хроническим гастритом заключается в особенностях морфоло­гического субстрата того и другого процесса. В основе увеличения скла­док слизистой при гастрите лежат главным образом гиперемия, воспалительная клеточная инфильтрация и отек слизистой и подслизистого слоя. Вместе с тем гастрит сопровождается прогрессирующей атрофией желе­зистых элементов слизистой и лишь очень редко наряду с атрофией мо­жет быть преобладание локальных пролиферативных изменений.
Развитие слизистой желудка. Из­быточная слизистая, наоборот, представляет собой истинную паренхима­тозную, т. е. железистую, гиперплазию, захватывающую то большую, то меньшую территорию стенки желудка. При этом элементы воспали­тельной реакции тканей, как правило, либо отсутствуют, либо едва вы­ражены и, безусловно, отступают на задний план. При внешнем же осмотре слизистой желудка, например на свежерезецированном препа­рате и тем более при поверхностном рассмотрении рентгенологической картины рельефа, несомненно возникает представление об известном сходстве избыточной слизистой и хронического гастрита. Именно внеш­нее сходство и послужило главной причиной того, что ряд исследователей усматривает в этом тождество процессов. Это обстоятельство само по себе заставляет обратить серьезное внимание на дифференциальную диа­гностику. Последняя важна и с точки зрения лечебной тактики.
Наблюдения показывают, что дифференциальная клинико-рентгено- логическая диагностика этих двух состояний желудочной слизистой не всегда проста, тем более что нередко встречаются сочетания того и дру­гого процесса. Прежде всего необходимо во всех случаях учитывать осо­бенности клинической картины. Как правило, хронический гастрит, и главным образом чаще наблюдаемые антральные хронические гастриты, сопровождаются довольно выраженной клинической симптоматологией. При наличии избыточной слизистой нередко отсутствуют какие бы то ни было клинические симптомы. Кислотность желудочного сока при этом в большинстве случаев понижена, при гастрите же она чаще повышена.
Развитие слизистой желудка. Создается определенное впечатление, что антральному отделу эта своеобразная патологическая трансформация слизистой вообще не свой­ственна. Рентгенологически рельеф антрального отдела в таких случаях представлен либо тонкими эластичными складками, либо сглажен, либо, наконец, дает картину сосочкового или гранулярного рельефа. При ги­стологическом исследовании препаратов здесь чаще всего определяется выраженная атрофия слизистой. Кроме того, необходимо заметить, что при избыточной слизистой рентгенологическая картина двенадцатиперст­ной кишки обычно не представляет каких-либо отклонений от нормы. При хроническом гастрите соответствующие рентгенологические призна­ки дуоденита более или менее обязательны.
Изложенные здесь отличительные признаки, казалось бы, должны составлять прочную основу для дифференциального диагноза:’между хро­ническим гастритом и избыточной слизистой. На самом деле на практике этот вопрос несколько сложнее. Как уже указывалось, избыточная сли­зистая иногда может сочетаться с хроническим гастритом. Видимо, чаще всего наблюдается сочетание хронического антрального гастрита с сек­реторной недостаточностью и избыточного развития складок слизистой в теле и синусе желудка. Дифференциальная диагностика в подобных слу­чаях становится значительно сложнее, если она вообще возможна.
К ВОПРОСУ О ПРИРОДЕ ИЗБЫТОЧНОГО РАЗВИТИЯ СЛИЗИСТОЙ
Развитие слизистой желудка. Вопрос о причинах и происхождении избыточного развития складок желудочной слизистой до настоящего времени представляется неясным и здесь необходимо ограничиться лишь осторожными предположитель­ными высказываниями. В начале этой главы уже были кратко упомянуты до крайности противоречивые мнения некоторых авторов на этот счет. Некоторые из них могут быть отвергнуты достаточно легко.
Так, например, представляется совершенно несостоятельной гипотеза об эндок­ринной природе избыточной слизистой. Отдельные наблюдения Arlotti, Butz, Kenney, в которых избыточное развитие слизистой желудка сочеталось с теми или иными нарушениями эндокринных функций, являются редкой казуистикой и должны рас­сматриваться только как случайное совпадение. Во всяком случае ни литературные данные других исследователей, ни большой, накопившийся к настоящему временя практический опыт наблюдений за лицами с избыточной слизистой не позволяют уловить какую-либо связь избыточной слизистой желудка с эндокринными расстрой­ствами. По всей вероятности, так же легко могут быть отвергнуты как несостоятель­ные взгляды отдельных авторов на аллергическую природу избыточно развитых складок. Динамические наблюдения за многими лицами с гигантскими складкакн не позволяют установить подобную связь.
Развитие слизистой желудка. Об отсутствии связи между избыточно развитой слизистой и хроническим гаст­ритом было сказано достаточно. Гистоморфологические исследования различных стадий избыточности слизистой не позволяют рассматривать этот своеобразный про­цесс как проявление острого или хронического воспаления. Хронический гастрит и избыточное развитие складок слизистой — это различные по своей природе и происхождению процессы. Исследователи, придерживающиеся противоположной точ­ки зрения, в большинстве своем не обладают собственными достаточно солидными гистологическими данными. Abel, Bartlett и Adams, Kantor, Steinitz, отстаивающие воспалительный патогенез гигантских складок, располагают каждый всего лишь по одному наблюдению, проверенному гистологически. Некоторые другие авторы, также придерживающиеся этой точки зрения, вообще не имеют собственных гистологических материалов.
Обращает на себя внимание частое сочетание избыточной слизистой с ахилией, о чем уже говорилось ранее. Принимая во внимание этот факт, можно допустить возможность некоторой зависимости между этими дву­мя явлениями.
Предлагаемое Ю. М. Лазовским весьма сложное толкование процес­сов регенераторного и компенсаторного характера, происходящих в сли­зистой, вероятно, еще не может быть принято безоговорочно. И все же сам факт возможности компенсаторно-приспособительной перестройки слизистой желудка представляется весьма вероятным. Данную точку зре­ния поддерживал и А. И. Абрикосов. Возможно, в пользу того, что избы­точное развитие слизистой является реакцией компенсаторного характе­ра, свидетельствует факт, что область железистой гиперплазии в этих случаях строго соответствует определенной анатомической территории слизистой, а именно — зоне распространения фундальных желез, выпол­няющих свою единообразную роль в желудочном пищеварении. Можно предположить, что компенсирующая тенденция слизистой сказывается не только в структурной, т. е. клеточной, перестройке, но также и в объемном увеличении массы слизистой.
Развитие слизистой желудка. По мнению И. В. Давыдовского основной и самой общей закономер­ностью наблюдаемых в физиологии и патологии процессов является их приспособительная сущность. Однако, указывает автор, «не следует ду­мать, что компенсаторно-приспособительные реакции всегда абсолютно целесообразны. Эта целесообразность всегда относительна и условна, как и все биологические закономерности при субъективной оценке их…» ’.
Не исключена возможность, что процессы гиперрегенерации, желе­зистой гиперплазии и структурной перестройки как проявления своеоб­разной компенсаторно-приспособительной реакции слизистой могут при известных условиях возникать и при других заболеваниях желудка, на­пример при язвенной болезни, при антральном гастрите с секреторной недостаточностью и т. д. Разумеется, эти высказанные краткие сообра­жения носят исключительно предположительный характер и не претен­дуют на большее. И все же в заключение напрашивается мысль, что бо­лезнь Менетрие не является болезнью в истинном смысле этого слова, а скорее это какое-то реактивное состояние слизистой вторичного харак­тера. Надо полагать, что все сказанное отнюдь не умаляет практического значения вопроса об избыточной слизистой. Для рентгенологов этот воп­рос всегда и неизменно будет связан с необходимостью решения наибо­лее ответственных дифференциально-диагностических задач.
Развитие слизистой желудка. Такой весьма радикальной точки зрения придерживались А. В. Мель­ников, Balfour, Fieber, Loubet, Palumbo, Wrzolek и некоторые другие.
При этом неизменно приводились ссылки на Ivonjetzny, который рассмат­ривал хронический гастрит как предраковое состояние слизистой. Во всех подобных высказываниях избыточная слизистая отождествлялась с хро­ническим гастритом. При этом не учитывалось даже то обстоятельство, что Konjetzny, говоря о раковой потенциальности хронического гастрита, имел в виду главным образом гастриты антральной локализации, т. е. как раз то, что совершенно не увязывается с представлениями об избыточной слизистой.
Ряд авторов, также принимая избыточную слизистую за гастрит, в вопросах лечения, однако, придерживается более осторожной тактики. Так, Schindler рекомендует операцию только в тех относительно редких случаях, когда «опухолевидный гастрит» сочетается с полипами в ант­ральном отделе. Н. С. Смирнов изучил клинически и гастросконически 50 человек с избыточной слизистой, которую он также именует «опухоле­видным гастритом».
Развитие слизистой желудка. Многолетние наблюдения лиц с избыточно развитой слизистой поз­воляют некоторым исследователям (Hartl, Ю. Н. Соколов с соавторами) подвергнуть сомнению взгляд на будто бы существующую преимущест­венную частоту развития рака желудка на почве избыточной слизистой. Практический опыт совершенно не подтверждает этого. Отдельные и к тому же редкие случаи сочетания того и другого процесса являются, ви­димо, не более чем случайностью.
Такая точка зрения, естественно, исключает излишний хирургиче­ский радикализм в отношении избыточной слизистой. Операция относи­тельно показана в тех случаях, когда избыточные складки сочетаются с такими заболеваниями, как полипоз желудка или язвенная болезнь. Она показана безусловно, когда возникает хоть малейшее подозрение на рак желудка или когда заведомо имеет место сочетание рака и избыточной сли­зистой.
Какой же тактики должны придерживаться лечащий врач и рентге­нолог в отношении того довольно значительного числа лиц с избыточной слизистой, которым операция явно не показана? Клинико-рентгенологи­ческая практика уже нашла правильный ответ. Без сомнения, лица с избыточной слизистой, даже если надежно исключены другие, более серь­езные причины для патологической перестройки рельефа слизистой, не должны уходить из поля зрения врача и в отношении их должно быть налажено диспансерное наблюдение. Периодический рентгенологический контроль, разумеется, сопровождаемый достаточным количеством снимков рельефа, должен проводиться не реже одного раза в год при условии, что в течение этого года не возникли какие-либо клинические симптомы, вы­нуждающие прибегнуть к внеочередному рентгенологическому исследо­ванию. Наряду с этим нужно считать обязательным, чтобы между первым и вторым посещением рентгеновского кабинета разрыв был не более ме­сяца, чтобы всякие возможные сомнения в диагнозе, возникшие при пер­вом исследовании, были окончательно рассеяны. Только после этого поз­волительно перейти к ежегодным контрольным исследованиям.
Развитие слизистой желудка. Каковы должны быть лечебные мероприятия в редких случаях, ког­да избыточная слизистая сопровождается желудочными кровотечениями? На этот счет существуют различные мнения. Williams, например, реко­мендует производить резекцию желудка в пределах здоровых тканей, как при опухоли, поскольку оставшаяся часть гиперплазированной слизистой может явиться причиной повторных кровотечений. Steigmann полагает, что из теоретических соображений следовало бы производить тотальную гастрэктомию, поскольку процесс гиперплазии чаще, по его мнению, но­сит распространенный характер. Однако автор считает, что даже неполное (удаление избыточных масс слизистой может повести к улучшению состоя- больного и прекращению кровоточивости.
Без сомнения, все частные в0просы, как и вся проблема избыточной слизистой, требуют дальней­шего накопления материалов, изучения и уточнения. Важно уже теперь подчеркнуть, что, исследуя в будущем вопрос о гигантизме складок же­лудка, о его природе, о его значении для клиники, не следует чрезмерно расширять это понятие и чересчур часто прибегать к нему. Необходимо помнить, что анатомо-физиологические варианты рентгенологической кар­тины нормального рельефа довольно близки к картине избыточной сли­зистой. Проведение четкой грани между той и другой требует большой осторожности и, вероятно, не всегда возможно.
 
 

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.