РАК ЖЕЛУДКА

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка. Как уже было сказано в начале книги, раздел, посвященный раку желудка, не ставит целью описание рентгенологической картины всех форм рака желудка и характеристику патологического рельефа при них. Эти данные уже многократно приводились в руководствах по рентгено­диагностике. Всякая новая попытка в этом направлении в значительной мере явилась бы повторением уже известного. В задачу данной главы прежде всего входит изложение некоторых общих представлений, ка­сающихся картины рельефа слизистой при раке, а также рассмотрение тех элементов, из которых она складывается. Таким образом, будут ос­вещены рентгенологические признаки «злокачественного», как его нередко_называют, рельефа и их значение для диагностики.
Рак желудкаНесомненно, что в процессе многолетнего накопления наблюдений за рельефом внутренней поверхности желудка, как в районе расположе­ния самой раковой опухоли, так и по соседству с ней, подавляющее число отдельных симптомов ракового поражения прочно вошло в современную рентгенодиагностику. Вместе с тем опыт показывает, что кое-что из того, что было описано ранее, в настоящее время нуждается в критическом пересмотре. Представляется также необходимым обсуждение вопроса
о роли методики исследования рельефа как интегральной части рентге­нологического исследования желудка с целью диагностики рака, а так­же определение границ и возможностей этой методики в качестве главного источника диагностической информации при раковых пораже­ниях желудка.
Рак желудка. Главным содержанием данной главы явятся начальные формы рака желудка и описание их рентгенологической картины. Вопрос своевремен­ного распознавания рака желудка на ранних или относительно ранних стадиях его развития пока еще мало освещен в литературе. Рентгеноло­гическое распознавание «маленького рака» желудка прямо и непосредст­венно связано с методикой исследования рельефа слизистой. Необходи­мая осведомленность в этом отношении, без сомнения, должна содейство­вать более успешной диагностике, а следовательно, и лечению рака желудка в его ранних стадиях. Впрочем, как будет показано ниже, по воп­росу о роли исследования рельефа в диагностике начального рака суще­ствуют и прямо противоположные точки зрения.
Несмотря на то, что уже спустя 3 года после выхода в свет книги Holzknecht и Jonas, Elischer впервые попытался получить рентгенологическую картину поверхности опухоли у больного раком желудка, методика исследования рельефа как непремен­ная составная часть исследования желудка по поводу предполагаемого рака стала входить в практику только к концу 20-х — началу 30-х годов.
Рак желудка. Изучение рельефа слизистой при раке желудка и выявление много­численных особенностей картины ракового рельефа открыли совершенно новые возможности для диагносгики и создали неизмеримо более проч­ную основу для надежного и более раннего распознавания рака желудка.
Рак желудкаПрежде чем перейти к характеристике общих свойств патологически измененного рельефа при раке, необходимо кратко остановиться на воп­росах терминологии. В описательной части рентгеновских протоколов при раке желудка, почти как правило, встречаются такие термины: «атипич­ный рельеф» или «злокачественный рельеф». Оба этн выражения упот­ребляются почти как исчерпывающие определения патологической пере­стройки рельефа при раке и даже почти как синонимы ракового пора­жения. Следует сразу же подчеркнуть абсолютную недопустимость поль­зования термином «злокачественный рельеф». Особенно это относится к тем нередким случаям, когда в поликлинических условиях рентгеновский протокол выдается на руки больному.
Рак желудка. Вместе с тем веерообразное расхождение складок или чрезмерная их извилистость в синусе желудка также не выходят за рамки типичного. Провести строгую грань между типичным и атипичным, а следовательно, и между нормальным и патологическим не всегда легко. Даже на приме­рах безусловной анатомо-физиологической нормы можно наблюдать не­заметные переходы от одного к другому. Так, например, ячеисто-трабеку­лярное строение рельефа, отмечаемое у лиц определенного конституци­онального типа, может вызвать впечатления о значительном атипизме рисунка рельефа, вплоть до представлений о полипозе, об избыточной слизистой и т. п. Если проследить весьма сложный процесс моделирова­ния нормального рельефа антрального отдела в определенной последова­тельности и во взаимосвязи с различными, чередующимися фазами моторно-эвакуаторной деятельности желудка, то перед наблюдателен развертывается панорама закономерных перестроек рельефа или сменяю­щихся друг за другом картин, часть из которых имеет черты значитель­ного атипизма.
Рак желудка. Вместе с тем понятие «атипичного» далеко не всегда может быть связано с представлениями о картине рельефа при раке еще и по другой причине. Так, например, хорошо известный рельеф при чашеподобном раке желудка обладает многими характерными и довольно закономерно повторяющимися чертами, т. е. можно сказать, что он вполне типичен для данного вида опухоли; рельеф при полипоидном раке неотличим от рельефа при одиночном полипе, но он достаточно характерен и типичен для того и другого заболевания. В настоящее время известно, что боль­шинство раковых опухолей желудка рано или поздно изъязвляются и, следовательно, рентгенологический симптом ниши или кратера с течени­ем времени все более приобретает свойства типического для рентгеноло­гической картины рака желудка.
Таким образом, термин «атипичный рельеф» чрезвычайно неопреде­ленен. Использовать данный термин как синоним патологически изменен­ного рельефа при раке и ограничиваться только этим, разумеется, нель­зя. Можно согласиться с тем, чтобы этот термин применялся как пред­варительное или промежуточное определение, вслед за которым непре­менно должно следовать подробное описание рентгенологической картины рельефа со всеми ее чертами и деталями, отражающими морфологию па­тологического процесса. В этом случае выражение «атипичный рельеф» лишь указывает на то, что рисунок рельефа заведомо отличается от обыч­ных вариантов анатомо-физиологической нормы и подчеркивает важность следуемого за ним детального описания.
Рак желудка. Необходимо кратко остановиться также на выражении «рельеф сли­зистой» в тех случаях, когда идет речь об описании картины рельефа в зо­не расположения раковой опухоли. Ясно, что там, где распространилась раковая опухоль, фактически уже нет слизистой: она замещена раковой тканью, поверхность которой, обращенная в просвет желудка, и обра­зует собственный рельеф, характерный для макроскопической струк­туры данной опухоли. С этой точки зрения использование привыч­ного термина «рельеф слизистой» при описании ракового рельефа со­вершенно нелогично и его следовало бы заменить более правильным выражением — «рельеф внутренней поверхности желудка» (Ю. Н. Соколов). Однако силы традиции и привычки иногда так велики, что преодолеть их становится невозможным *. Вот почему следует, види­мо, примириться с употреблением выражения «рельеф слизистой» даже в тех случаях, когда за ним скрывается представление о рельефе поверх­ности раковой опухоли.
Многочисленные наблюдения показывают, что картина рельефа в об­ласти расположения раковой опухоли до крайности полиморфна. Иначе говоря, рельеф поверхности опухоли может быть очень многообразным и всякий раз может отличаться какими-то своими особенностями. Безуслов­но, это многообразие связано с рядом причин. Среди них нужно назвать и те, которые обусловлены самой методикой исследования рельефа сли­зистой. Без сомнения, на картину рельефа при раке оказывают и такие факторы, как степень компрессии во время просвечивания или в момент снимка, та или иная степень заполнения желудка бариевой взвесью, тот или иной поворот больного во время исследования и т. д. Однако глав­нейшую роль в этом смысле играет макроскопическая структура опухо­ли, т. е. ее внешние патологоанатомические особенности.
Рак желудка. Несмотря на сказанное, следует все же считать, что существуют не­которые общие свойства рельефа при раке, наиболее часто повторяющие­ся, от случая к случаю выраженные то в большей, то в меньшей степени, но в совокупности составляющие то наиболее характерное, что в боль­шинстве случаев позволяет диагностировать или по крайней мере подоз­ревать опухолевое поражение.
Солитарный полип с глад­кой поверхностью и солитар­ный узел так называемого по- липоидного рака одинаково на­ходят отражение в картине одиночного округлого дефекта на рельефе. При множествен­ных полипах соответственно возникает картина множественных, изолированных, округлых и четко очерченных дефектов на рельефе. Между ними можно видеть участки сохраненного нормального рисунка рельефа слизистой. В про­тивоположность этому при раке характерно слияние дефектов, что отражает слияние узлов опухоли в единый конгломерат с неравномерно бугристой поверхностью.
Рак желудка. Таким образом, атипичный рельеф при раке — это чаще всего то или иное сочетание сливающихся между собой де­фектов на рельефе, отражающих узловатую анатомическую структуру ра­ковой опухоли (рис. 62).
В наиболее общей формулировке атипичный рельеф при раке ха­рактерен следующими проявлениями. При исследовании тонким слоем бария на большей или меньшей территории внутренней поверхности же­лудка обычный рисунок складок и бороздок отсутствует. Вместо них вы­ступают множественные дефекты на рельефе, нечетко очерченные, раз­личной величины и формы и не изолированные, а в большей или мень­шей степени сливающиеся между собой. Эти дефекты не полностью разделены то более широкими, то узкими полосками бария, которые как бы окаймляют дефекты на рельефе, повторяя их неправильные очерта­ния.
Рак желудка. Неравномерные по ширине и интенсивности, эти полоски местами прерываются, затем снова возобновляются, чтобы где-то окончательно ис­чезнуть. То суживаясь, то расширяясь, они образуют местами стойкие, бесформенные пятна контрастного вещества, напоминающие глубокие затеки или лакуны причудливых очертаний.
Рак желудка. Иногда одно из этих пятен (реже несколько) обращает на себя вни­мание своими размерами и особым постоянством >в рентгенологической картине рельефа. Такое пятно производит впечатление более интенсив­ного, а его очертания выглядят более четкими и определенными. Неред­ко оно может занимать значительную площадь патологически перестроен­ного рельефа. В таком случае дефекты на рельефе могут образовывать более или менее замкнутый венчик вокруг центрально расположенного большого пятна. Иногда этот венчик приобретает характер единого зам­кнутого валика. В этом случае дефект на рельефе также приобретает вид светлого замкнутого кольца, в центре которого особенно контраст­ным и стойким выглядит бариевое пятно. Оно является ничем иным, как отражением изъязвления или кратера на поверхности опухоли. Контраст­ные пятна и полоски бария образуют беспорядочный, почти хаотический рисунок. Это и есть атипичный рисунок ракового рельефа.
Независимо от того, какие особенности или детали рисунка преобладают в том или ином случае ракового рельефа, одно из его свойств ос­тается неизменным во всех случаях.
Это характерное постоянство картины грельефа: отсутствие какой бы то ни было изменчивости его. Во время исследования больного, ib частности при исследовании рельефа, условия наблюдения непрерывно меняются: изменяется количество бариевой взвеси, то увеличивается, то уменьшается интенсивность компрессии. Естественно, это отражается и на картине атипичного рельефа в зоне раковой опухоли. Полоски бария между дефектами на рельефе стано­вятся то шире, то уже. При очень сильном давлении тубусом или паль­пирующей <рукой некоторые из них могут временно исчезнуть совсем. Так же ведут себя и беспорядочные пятна бария между дефектами.
Рак желудка. При этом основной порядок в распределении дефектов, их взаимоотношения по величине и локализации остаются неизменными. Достаточно вновь приблизиться к первоначальным условиям наблюдения, т. е. компрессии и степени наполнения желудка, как полностью восстанавливается перво­начальная картина патологического рельефа со всеми ее особенностями. Это закономерное постоянство патологического рельефа, или, как говорят, ригидность его, является неотъемлемым свойством рельефа внутренней поверхности желудка при раке. К сожалению, это важнейшее свойство еще недостаточно изучается и учитывается в практической рентгенодиаг­ностике. В особенности это относится к распознаванию более ранних стадий раковых поражений.
Только что описанная рентгенологическая картина атипичного релье­фа при раке является в известной мере обобщенной и схематизирован­ной. В первую очередь она характерна для экзофитных форм рака, ког­да опухоль выступает в просвет желудка и имеет неравномерно бугристую поверхность. Как уже говорилось, в каждом конкретном случае рака желудка рельеф © зоне опухоли в значительной степени зависит от ее макроскопической анатомии.
Рак желудка. Вряд ли можно оспаривать значение трех названных генеральных признаков рака. Именно потому, что эти признаки на протяжении десят­ков лет «практически оправдали себя и действительно служат наиболее частым свидетельством в пользу рака желудка, они и являются фунда­ментом рентгенодиагностики рака, его общей (наиболее общей!) рент- геносемиотикой. Однако это не значит, что все три признака должны неизменно присутствовать в любом случае ракового поражения желуд­ка. Достаточно назвать хотя бы рак верхнего отдела желудка, при кото­ром в большинстве случаев отсутствует симптом дефекта наполнения. Можно привести также много случаев циркулярного поражения антраль­ного отдела при плоско-инфильтрирующем раке, когда полностью выпа­дает симптом атипичного рельефа, поскольку исследование рельефа при этом, как правило, неосуществимо. Наконец, стоит указать на многочис­ленные случаи ограниченных раковых поражений задней стенки желудка, при которых сплошь и рядом отсутствует симцтом аперистальтической зоны. Подобные примеры можно было бы значительно продолжить.
Рак желудка. В настоящее время главная задача рентгенологии в области распоз­навания рака желудка заключается в дальнейшей разработке и более ши­роком практическом использовании частной рентгеносемиотики. Это тем более необходимо, что на повестке дня уже стоит вопрос о рентгенодиаг­ностике ранних форм желудочного рака. Как покажет дальнейшее изло­жение, рентгенологическая картина ранних форм имеет очень мало об­щего с упомянутой выше триадой признаков «классического рака». Сле­довательно, это еще новый раздел частной рентгенодиагностики и рент­геносемиотики рака желудка.
Все изложенное вновь подтверждает правильность старого положе­ния, что рентгенологическая картина патологического процесса — это своеобразно преломляемая патологическая анатомия его. Исходя из это­го положения, следует изучать и анализировать рентгенологическую картину атипичного рельефа при раке желудка.
С развитием желудочной хирургии возникла возможность наблюде­ния и изучения рака желудка в его более ранних или по крайней мере не столь запущенных стадиях. Большой вклад в дело изучения патоло­гической анатомии рака желудка в этот период внесла также рентгено­логия. Результатом того и другого явилась более совершенная класси­фикация Бормана — Конечного, которая и до настоящего времени еще используется на практике. Как известно, в ней описываются уже четыре патологоанатомические формы рака: 1) полипоидный рак, имеющий большое сходство с доброкачественным полипом; 2) чашеподобный рак с центральным изъязвлением и приподнятыми краями в виде замкнуто­го валика; 3) изъязвленный рак, края которого лишь отчасти сохраняют форму вала, а главным образом носят характер неравномерной бугри­стости, окружающей центральный кратер распада; 4) диффузно-ин­фильтрирующий рак — плоская опухоль без ясно выраженных границ.
Не подлежит сомнению, что эта классификация представляла собой серьезный шаг вперед. Она послужила стимулом и для более глубокой разработки дифференцированной рентгеносемиотики различных раковых поражений желудка. На основании этой классификации стал значитель­но полнее осуществляться необходимый синтез рентгенологических и патологоанатомических представлений о раке желудка.
Рак желудка. И все Hie классификация Бормана — Конечного в настоящее вре­мя не может удовлетворять растущим запросам хирургов, рентгенологов и патологоанатомов. Можно полностью согласиться с С. А. Холдпным, который указывает, что в перечисленные четыре вида опухолей явно «не укладываются все существующие формы рака желудка». Рентгено­логи, более чем кто-либо, могут это подтвердить. Существенным недо­статком упомянутой классификации является также то, что в нее не включены представления о макроскопической анатомии ранних форм рака желудка. Практически это означает отказ от всяких попыток искать эти ранние формы.
Объединенная таким образом и изображенная в виде схемы совре­менная классификация раковых поражений желудка должна выглядеть следующим образом.
 
Рак желудка. Таковы, например, полиповидный или ноли пои дный рак, чашепо­добный рак, бугристая экзофитная опухоль в виде цветной капусты, эндофитный диффузный рак и т. д. Некоторые из них уже описывались в классификации Боргмана — Конечного, другие были хорошо известны и до нее. В задачу изложения данного вопроса не входит подробное описание анатомической характеристики каждой из этих форм, тем бо­лее что это исчерпывающим образом сделано С. А. Холдиным’. Оста­новимся лишь на некоторых общих вопросах, вытекающих из приведен­ной схемы классификации и имеющих немаловажное значение для рентгенодиагностики.
Прежде всего необходимо заметить, что данная классификация пре­дусматривает предварительное деление всех многообразных раковых по­ражений желудка не на две, а на три основные формы. Помимо извест­ных экзофитных и эндофитных форм рака, имеются в виду и смешанные или переходные формы, причем на долю последних приходится до 10— 15% всех форм рака в развитой стадии. Это обстоятельство не может не учитываться в рентгенодиагностике.
Известно, что в процессе рент­генологического исследования иногда более подробная детализация строения опухоли и отнесение ее к той или иной частной анатомической форме рака желудка становятся в силу тех или иных причин затруд­нительными и даже неосуществимыми. В этом случае уже одно только указание рентгенолога на принадлежность опухоли к экзофитному или эндофитному типу может явиться ценной предварительной информаци­ей для хирурга, планирующего оперативное вмешательство. В принципе радикальная резекция желудка и, следовательно, удаление опухоли всегда более достижимы при экзофитных раках и, наоборот, при эндо­фитных, диффузно-инфильтрирующих опухолях хирургические возмож­ности обычно значительно суживаются и должны оцениваться более ос­торожно.
Из сказанного ясно, что в настоящее время перед рентгенологом 1 каждом конкретном случае стоят уже не два, а три возможных решения. Отнесение опухоли к смешанному или переходному типу — это также важное указание для хирурга. В данном случае он должен быть зара­нее готов к тому, чтобы встретиться с таким опухолевым поражением.
Как следует из приведенной схемы, отличительной чертой большин­ства частных анатомических форм рака желудка является изъязвление опухоли. В самом деле такие виды опухолей, как чашеподобный рак с замкнутым или разрушенным валом, а также бляшковидный рак ха­рактеризуются прежде всего наличием кратера распада или изъязвлени­ем. Очень нередко и в других опухолях, например узловатого типа, в процессе роста также появляются изъязвления. Даже диффузно-инфпльтрпрующие раковые опухоли могут либо развиваться вокруг быв­шей язвы желудка, либо, возникая как первичный эндофитный рак, мо­гут в дальнейшем сопровождаться изъязвлением. Masson, например, считает, что все формы рака желудка рано или поздно распадаются и дают картину изъязвления. Следует подчеркнуть, что классификация Холдина в этом смысле очень правильно и своевременно ориентирует рентгенологов.
Господствовавшее в рентгенологии в прежние десятилетия почти универсальное представление, что выражением рака желудку: всегда и неизменно является «дефект наполнения», а «симптом ниши», как пра­вило, говорит о язвенной болезни, в свете современных данных не может более претендовать на непогрешимость. В настоящее время становится очевидным, что рентгенологическая картина изъязвле­ния, т. е. «симптом ниши», всегда должна настора­живать рентгенолога и заставлять его думать не только о доброкачественной язве, но и о возмож­ности ракового поражения. Здесь уместно вспомнить весьма тревожное суждение Massa, полагающего, что, например, в антральном отделе желудка 90% изъязвлений злокачественны. Хотя эта цифра, не­сомненно, преувеличена, все же она правильно ориентирует хирургов и рентгенологов в данном направлении.
Каково общее значение для рентгенологов рассмотренной класси­фикации рака желудка? Современный гастрорентгенолог, стремящийся своевременно и достаточно уверенно обнаружить рак желудка, должен знать о существовании этих многочисленных форм раковых опухолей и заранее представлять и предвидеть их внешний вид, их макроскопиче­скую анатомию. Не беда, что в настоящее время иногда даже опытный специалист не может еще найти в архиве своей памяти рентгенологиче­скую картину, адекватную любой из поименованных в этой классифика­ции форм. Некоторые из них, как, например, бляшковидный рак, види­мо, сравнительно редко встречаются в практике и трудно диагностиру­ются при современной технической и методической вооруженности рентгенологии. Важно, чтобы рентгенологи были осведомлены о сущест­вовании подобных и других анатомических форм рака желудка. Это все­ляет уверенность, что в недалеком будущем каждая из них обретает собственную рентгенологическую семиотику. Все сказанное относится к рентгенологической картине рака желудка в целом, но в такой же сте- жени должно быть отнесено и к специальному изучению и исследованию атипичного рельефа при раке.
ИЗМЕНЕНИЯ РЕЛЬЕФА СЛИЗИСТОЙ ПРИ ЭНДОФИТНОЙ ФОРМЕ РАКА ЖЕЛУДКА
Известно, что наиболее грубая и, следовательно, очевидная патоло­гическая перестройка рельефа внутренней поверхности желудка наблю­дается при экзофитных опухолях. Можно утешаться тем, что если иног­да еще рентгенологическое исследование и не дает исчерпывающих представлений о морфологии экзофитной раковой опухоли, то во всяком случае уже факт ее существования в большинстве случаев устанавли­вается почти безошибочно. Разумеется, речь идет о достаточно развитых стадиях ракового поражения. К сожалению, совершенно по-иному стоит вопрос о рентгенодиагностике рака эндофитного типа. Этот вопрос тре­бует специального обсуждения.
Рак желудка. Необходимо подчеркнуть, что большинство описаний атипичного рельефа при раке желудка, получивших отражение в литературе, каса­ется рельефа экзофитно растущих опухолей, составляющих меньшую часть раковых поражений желудка (по данным Konjetzny, 31%, по Stout — 25 %). Наряду с этим изменениям рельефа при эндофитных, а также смешанных формах рака уделено внимание значительно меньшее. В качестве примера можно назвать хотя бы современное и достаточно солидное руководство Prevot и Lassrich (1959), в котором описанию рельефа при «диффузных формах рака» отведено буквально несколько скупых строк. Исключением являлась монография И. Г. Шлифера, бо­лее подробно освещавшая этот вопрос.
Наиболее часто рак указанного типа возникает в антральном отделе желудка, сначала инфильтрируя малую кривизну и прилежащие к ней части задней и передней стенки. В дальнейшем раковая инфильтрация, как правило, приобретает циркулярный характер, захватывая все стенки выходного отдела желудка по окружности. Появляется типичное цирку­лярное раковое сужение антрального отдела, столь хорошо известное рентгенологам. Суженный просвет антрального отдела приобретает вид неправильной трубки или узкого канала, получивших красноречивое название «раковый туннель». Постепенно раковая опухоль распростра­няется на вышележащие отделы желудка, причем распространение идет главным образом по малой кривизне тела желудка, которая иногда ин­фильтрируется вплоть до кардиального отдела. В редких случаях рако­вая ткань успевает прорасти все стенки желудка, включает-его свод и всю большую кривизну.
В том случае, когда раковая инфильтрация стенок приобретает сплошной характер и развивается микрогастрия, надобность в исследо­вании рельефа внутренней поверхности обычно отпадает. Вся рентгено­логическая картина, да и клинические симптомы заболевания приобре­тают столь выраженный характер, что диагностика уже не представля­ет затруднений и не нуждается в дополнительных доказательствах. К тому же и попытки исследования рельефа в очень поздней стадии бо­лезни становятся безрезультатными. Толстые, неподатливые стенки желудка не дают возможности сблизить их, чтобы создать условия для распределения бария тонким слоем, т. е. условия, необходимые для ме­тодики исследования рельефа. Компрессия тубусом или пальпирующей рукой фактически неосуществима.
Аналогичные условия, когда исследование рельефа становится за­труднительным, могут возникнуть и при эндофитном раке антрального отдела, если инфильтрация захватывает все стенки его по окружности. 
Рак желудка. Чем толще и плотнее делаются инфильтрированные стенки антрального отдела и чем уже становится раковый туннель, тем труднее добиться необходимой компрессии и сближения передней и задней стенок. Таким образом, и здесь исследование рельефа часто становится не­возможным.
Нужно представить, что рельеф внутренней поверхности желудка в районе расположения эндофитного рака доступен наблюдению главным образом лишь до той поры, пока раковая инфильтрация не превратилась в циркулярную. Обычно при этом имеют в виду поражение малой кри­визны или прилежащих к ней отделов задней или передней стенки, чаще и то и другое вместе. Как раз именно в этих случаях картина желудка при тугом заполнении далеко не так характерна; симптом краевого дефекта наполнения может еще отсутствовать, а незначительное уплоще­ние, легкая шероховатость и ригидность контура малой кривизны либо едва заметны, либо совсем не привлекают внимания исследователя. Со­ответственно возрастает роль методики исследования рельефа и тех дан­ных, которые она может внести в рентгенологическую картину.
В общем, если основным элементом картины рельефа при экзофит­ном раке является дефект на рельефе, который в представлениях рент­генолога справедливо ассоциируется с узловатым возвышением, то главным элементом рисунка рельефа при эндофитной раковой опухоли является сглаженное поле или площадка, не имеющие определенной формы и тем более ясно выраженных границ. По сути дела — это также дефект на рельефе, однако менее заметный, неясно оформленный н, следовательно, обладающий значительно меньшей диагностической до­казательностью.
Последнее объясняется тем, что при скиррозных формах рака опухолевая ткань мо­жет обнаруживать склонность к сморщиванию. Все вместе взятое создает относительно гладкую или слегка волнистую поверхность с едва заметны ми углублениями и столь же незначительно возвышающимися площадка ми.
Границы пораженного опухолевого участка при эндофитных раках никогда не могут быть определены рентгенологически с достаточной убе­дительностью. Это совершенно понятно, если принять во внимание, что даже при тщательном осмотре анатомического препарата в этих случаях макроскопическая граница раковой инфильтрации не всегда четко раз­личима. Чаще всего патологоанатом видит постепенный и почти не­заметный переход зоны атипичного рельефа опухоли в неизмененную слизистую соседних здоровых частей. Отличительным признаком ско­рее является не рельеф поверхности, а ее цвет: более белесоватый Шатенок окраски в области опухолевого поражения. Тем более не­ясна граница опухоли в рентгенологической картине. Патологический рельеф постепенно и совершенно незаметно переходит в нормальный складчатый рисунок рельефа смежных частей желудка. Уловить макро­скопическую границу опухоли на основании данных рентгенологического исследования рельефа практически невозможно. В этих случаях необхо­димо тщательное изучение контуров и определение протяженности аперистальтической зоны.
Рак желудка. Во всех подобных случаях i картине рельефа нет ничего специфич­ного для рака. Отличительным свойством, заставляющим подозревать раковое поражение, является полное отсутствие изменчивости рисунка рельефа, несмотря на пальпацию и компрессию, необычное постоянство взаимоотношений его отдельных частей и элементов. Такой рельеф дей­ствительно дает представление застывшего, неживого.
Данная картина сглаженного рельефа, окаймленного тонкими полос­ками бария по обеим кривизнам, легче всего возникает при раковой
инфильтрации, ограниченной по преимуществу задней или передней стенкой антрального отдела. Нечто подобное может возникать и при циркулярной, но нерезко выраженной инфильтрации стенок антрально­го отдела, если прибегнуть к весьма энергичному давлению компресси­онным тубусом. В этом случае бариевая взвесь вследствие ригидности стенок легче выжимается из центральных частей и несколько задержи­вается вдоль большой и малой кривизны, где труднее сблизить противо­лежащие переднюю и заднюю стенки. Впрочем, почти аналогичная картина может наблюдаться и при ригидном антральном гастрите.
Что же дает в подобных случаях методика исследования рельефа слизистой? Симптом, чаще всего наблюдающийся при этом, мог бы быть назван «симптомом одиночной толстой складки». Такая «складка» в ви­де широкой светлой полосы, располагающейся вдоль малой кривизны, сравнительно легко обнаруживается при исследовании тонким слоем ба­рия. Нередко эта складка вдвое — втрое превышает калибр соседних нормальных складок, расположенных параллельно ей. Иногда она при­обретает вид толстого валика, вытянутого параллельно малой кривизне. Начало и конец валика или гигантской одиночной складки незаметно теряются I окружающем рисунке рельефа. Очень редко у верхнего, краниального конца .валика можно отметить более резкий переход к нормальным складкам желудочной дорожки, напоминающий симптом обрыва складок. Чаще этот симптом возникает искусственно в резуль­тате неумелого пользования (Компрессией.
Рак желудка. Указанная одиночная складка может быть так объемиста, что она продолжает оставаться видимой и при более тугом заполнении желудка и при соответствующей компрессии. Таким образом, она может обусло­вить возникновение симптома центрального дефекта наполнения, свое­образно вытянутого вдоль малой кривизны. При меняющейся компрес­сии в таких случаях может наблюдаться симптом пелота (рис. 65).
Впрочем, вряд ли необходимо говорить, что и при отсут­ствии всех остальных признаков он должен привлекать повышенное внимание исследователя.
На основании отдельных, хорошо прослеженных наблюдений, можно заключить, что картина «одиночной толстой складки» может быть обус­ловлена и не только раковой инфильтрацией. Факты показывают, что это явление иногда носит временный, преходящий характер (рис. 66). На этот счет пока еще необходимо ограничиться осторожными предпо­ложениями.
Вероятнее всего, здесь может играть роль временный местный отек слизистой или острая воспалительная инфильтрация. 
Рак желудка. Касаясь язвенно-инфильтративного рака, т. е. эндофитной опухоли, сочетающейся с изъязвлением, необходимо иметь в виду две возмож­ности развития этой морфологической формы. До определенного времени эти изменения не сопровождаются еще ясно выраженными и характерными, макроскопически видимыми прояв­лениями. 
Глубина такого изъязвления обычно столь незначительна, что даже малейшее увеличе­ние компрессии во время ис­следования, как правило, приводит к выжиманию ба­риевой взвеси и исчезнове­нию ниши. Заметно возвы­шающихся краев и тем бо­лее валика, окружающего нишу, часто отметить не удается. Вследствие неболь­шой глубины изъязвления симптом ниши на кон­туре отсутствует или едва заметен. В отдельных слу­чаях могут наблюдаться и более ограниченные и вме­сте с тем более глубокие изъязвления, напоминающие картину доброкачественной язвы желудка. При этих ус­ловиях определяющим мо­ментом в диагностике явля­ется тщательное изучение атипичного рельефа в окруж­ности ниши и особенно уста­новление факта полной ри­гидности рельефа.
О ригидности рельефа при эндофитном раке уже неоднократно упо­миналось выше. Несомненно, что симптом ригидности рельефа при эндофитных раковых поражениях приобретает еще большее диагности­ческое значение, чем при формах рака экзофитного типа.
Таким образом, реально следует различать два понятия или два оттенка понятия: ригидность желудочной стенки в целом, выражающу­юся в потере эластичности и утрате физиологической способности к пе­ристальтическим сокращениям, и ригидность рельефа, выражающуюся в стабильности, неизменности его патологического рисунка. Несомнен­но, оба эти понятия являются двумя сторонами одного п того же явле­ния. В данном случае предметом обсуждения является главным образом понятие и симптом (ригидности рельефа. 
Особенно наглядно ригидность рельефа выступает при пальпации. При этом нередко удается видеть, как под давлением пальпирующей руки, дистпнктора или тубуса изменяется рельеф соседних с опухолью не пораженных раком участков. По сравнению с живым рельефом нор­мальной стенки желудка рельеф в районе раковой опухоли подчеркнуто неподвижен и неизменяем — кажется окаменевшим, «мертвым».
То же самое можно сказать и о влиянии на рельеф других факто­ров, например растяжения желудка с помощью приема дополнительных порций бария, и др. Однако наилучшим средством как для изучения физиологической изменчивости рельефа, так и для установления его ри­гидности являются достаточно большие серии прицельных снимков, что уже неоднократно подчеркивалось ранее.
Анализ рельефа играет большую роль в определении границ опухо­ли. При экзофитных формах рака эта задача обычно трудностей не представляет, так как при них распространение раковых элементов в стенке желудка совпадает с макроскопическими границами экзофит­ного узла. При этом измененный рельеф в районе раковой опухоли ока­зывается резко отграниченным от рельефа окружающей непораженной стенки. Иногда эта граница резко подчеркнута за счет узкого ободка контрастной массы, дающего так называемый симптом обруча (Кпоthe). Окружающая слизистая в таких случаях обычно не изменена, складки резко обрываются у края опухоли.
Трудности неизмеримо возрастают при инфильтративных формах рака, когда раковые элементы равномерно распространяются по стенке желудка в продольном и поперечном направлении. Распространение идет по типу ползучего инфильтрата по межтканевым промежуткам, лимфатическим щелям и сосудам. Иногда избирательно поражается один слой, чаще это бывает подслизистая. При инфильтративных формах ра­ковые элементы обнаруживаются далеко за пределами макроскопически определяемой опухоли. По данным М. П. Горюновой, раковые элементы обнаруживаются на расстоянии около 7 см от края опухоли. Распрост­ранение идет преимущественно в кардиальном направлении, по путям лимфооттока. В связи с этим ори инфильтративных формах рака, как правило, возникают трудности для точного определения границ опухо­ли. Рельеф раковой опухоли (постепенно, без четких границ, переходит в окружающий более или менее нормальный рельеф.
Вопрос о взаимозависимости и последовательности рака и гастрита решается с различных позиций. Одни авторы (А. В. Мельников, Konjetzny, Schindler) считают рак закономерным следствием гастрита, другие (Г. JI. Дерман, Е. А. Дудкевич, В. В. Филиппов, Borrmann и др.)
Для рентгенологического выявления трудны как мелкие, так и слишком большие изъязвления. В то же время чем больше изъязвление, тем труднее определить его точные границы и форму. Особенно трудно получить точное изображение больших плоских язв.
 

 

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.