РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАННИХ ФОРМ РАКА ЖЕЛУДКА

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАННИХ ФОРМ РАКА ЖЕЛУДКА

Рентгенодиагностика рака желудка. Приблизительно подобная же точка зрения иногда высказывалась в отношении также сравнительно редких случаев, когда на операции по поводу язвы желудка или полипоза устанавливали их переход в рак. Это были раковые опухоли в относительно раннем периоде развития и тем не менее катамнестические данные в значительном большинстве оказывались мало благоприятными. Кстати, последнее отчасти объясня­лось недостаточным (радикализмом большинства подобного рода опера­ций. Оперируя больного по поводу язвы или полипов, хирург не пред­полагал возможности малигнизации и прибегал к ограниченной, щадящей резекции желудка.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКАМнение о бесперспективности и нереальности ранней рентгенодиа­гностики рака желудка, несомненно, было связано отчасти с общим положением, какое сложилось в отношении рентгенодиагностики желу­дочного рака в 30-е и 40-е годы и какое осталось почти неизменным в бо­лее поздние времена. С одной стороны, казалось, что рентгенологическое распознавание рака желудка уже достигло своих вершин. По данным ряда авторов (С. А. Рейнберг, В. Н. Штерн, Hodges, Ochsner и Blalock), достоверная рентгенодиагностика рака желудка возможна в 85% и да­же в 95—98% случаев.
Рентгенодиагностика рака желудка. С другой стороны, в широкой практике диагно­стика рака желудка оставалась неудовлетворительной. Большинство больных, у которых устанавливали рак желудка, оказывались уже иноперабильными; число случаев ранней диагностики было ничтожным; процент радикально оперируемых больных упорно не повышался. Так, по данным Ю. Н. Соколова и В. И. Петрова (I960), число рентгено­логических диагностированных маленьких раковых опухолей желудка выражается весьма малой цифрой — 2,3 %, тогда как на долю запущен­ного рака приходится почти 80%. Ясно, что при этом стремления к бо­лее ранней и эффективной диагностике казались нереальными, а на­дежды на дальнейший прогресс в распознавании рака желудка беспоч­венными. В связи со сказанным не раз возникал вопрос: не является ли то, что уже достигнуто рентгенологией в отношении распознавания рака желудка, действительно ее пределом? Возможен ли дальнейший про­цесс в смысле более раннего распознавания рака желудка?
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА
Рентгенодиагностика рака желудка. Ответы на эти вопросы были даны в 1937 г. на Международном кон­грессе гастроэнтерологов в Париже, где независимо друг от друга пред­ставители двух патологоанатомических школ — французской и немец­кой — Bertrand и Konjeitzny сообщили ‘свои данные о морфологии на­чальных стадий рака желудка. По описаниям первого начальный рак имел вид небольшой плоской язвы, в изложении второго — это была эрозия слизистой. Возможные сомнения по поводу того, являются ли эти изменения действительно раковыми поражениями, могли быть легко отвергнуты, поскольку некоторые из представленных авторами наблюде­ний сопровождались типичными раковыми метастазами в регионарные лимфатические узлы. Выступления этих двух патологоанатомов были тогда же подкреплены докладами рентгенологов Prevofc и Gutmann, указавших на возможность рентгенологической диагностики этих началь­ных стадий рака. Все это в известной мере было началом нового этапа в изучении проблемы биологии, клиники, диагностики и лечения рака желудка.
Рентгенодиагностика рака желудка. Из описаний Bertrand и Ronjetzny следовало, что рак желудка воз­никает на фоне атрофического гастрита и в своей начальной фазе явля­ется раковым поражением слизистой оболочки желудка и не более. Превращение клеток материнской почвы в раковые клетки и дальнейшее размножение этих клеток вначале носят строго локализованный харак­тер и ограничиваются собственно слизистой оболочкой. Основным и ха­рактерным признаком данного этапа существования ракового очага яв­ляется отсутствие инвазии отдельных раковых клеток в лодслизистый слой. Следовательно, в этой стадии рак желудка в полном смысле слова является раком слизистой, причем площадь поражения не обязательно должна быть очень мала. Начальный рак желудка — не обязательно микроскопическое или субмикроскопическое образование, невидимое или почти невидимое невооруженным глазом.
По свидетельству Konjetzny, чаще всего он имеет вид плоской рас­ползающейся эрозии слизистой; диаметр этой эрозии может колебаться от 0,5—1 см до величины полуладони. Важно, что даже при большой площади поражения последнее не выходит за пределы слизистой. В том случае, если происходит инвазия раковых клеток в подслизистый слой, развитие раковой опухоли переходит уже в следующий этап, когда воз­можно метастазирование; заболевание перестает быть местным и начи­нает быстро прогрессировать.
Рентгенодиагностика рака желудка. В практическом отношении проблема изучения рака желудка в его ранней стадии представляла особенно большой интерес.
Уже в первых сообщениях по данному вопросу имелись указания на то. что хирургическое вмешательство на этом этапе приносит полное исцеление больному. Отдельные клинические набюдения, имевшиеся уже в 1937 г. в распоряжении ^Gut- mann, Konjetzny и др., свидетельствовали, что у своевременно оперированных боль­ных через 5 лет и более после произведенной операции не возникает ни метастазов, ни рецидивов. Таким образом, впервые возник вопрос об излечимости рака желудка.
Рентгенодиагностика рака желудка. В последующие годы число таких счастливых случаев, да и сами сроки наблюдений за ними заметно увеличились. Так, например, в 1957 г. Prevot обобщил результаты изу­чения катамнеза уже в довольно большой группе больных, наблюдавшихся Konjetzny совместно с Kuhlenkord и Prinz. Среди этих больных 18 были оперированы по повода начального рака, причем в той стадии, когда еще не было инвазии раковых клеток в подслизпстый слой. Наблюдения показали, что через 15 лет после операции И ч*» I ловек были здоровы; другие 9 умерли, однако не от бывшего ранее заболевания же­лудка, а от других причин.
В своих последующих сообщениях в литературе по проблеме начального рака желудка Gutmann неизменно подчеркивал, что операция, проведенная в прединва- зивнои стадии опухоли, приводит к полному излечению больного. В 1962 г. к этому же выводу пришли Friesen, Dockerty и Remine, изучившие соответствующую группу оперированных больных, состоящую из 65 человек.
Рентгенодиагностика рака желудка. Вскоре же после первых сообщений на Парижском конгрессе на­чальная стадия рака желудка получила в литературе ряд наименова­ний: «начальный рак» («cancer au debut»), «маленький рак», «поверх­ностный рак желудка», «поверхностный рак слизистой желудка» и, наконец, «рак Конечного». Новое учение о ранних стадиях желудочного рака нашло соответствующий отзвук в литературе и дальнейшее раз­витие главным образом уже в послевоенные годы.
В общем все эти вопросы являются пока спорными и нуждаются в дальнейшем пристальном рассмотрении и изучении. Характерно, что у некоторых других исследователей, описывающих различные формы на­чального рака, озлокачествляющаяся язва желудка как самостоятельная форма не фигурирует.
Более проста классификация Gutmann. Все раки желудка он делит на четыре формы или, вернее, стадии:
  • рак слизистой in situ, выражающийся в раковом превращении клеток, без расстройства нормальной архитектуры слизистой;
  • а) начальный ipaK слизистой, выражающийся в раковом превра­щении клеток и возникновении анархической структуры, свойственной опухоли, при том, однако, условии, что раковые клетки не проникают в подслизистый слой; б) то же самое, но уже при наличии инвазии рако­вых тяжей в подслизистый слой;
  • маленький рак — любая маленькая раковая опухоль с диамет­ром в пределах 1 см, пенетрирующая в глубокие слои стенки желудка;
  • классический рак — все прочие (раковые опухоли желудка в раз­витой стадии и любых размеров.
В отношении первой формы автор говорит, что понятие рака in situ оспаривается представителями «классических взглядов». По мнению Же Gutmann, это и есть самая первая стадия рака.
Рентгенодиагностика рака желудка. Весьма своеобразна и интересна, в особенности для рентгенологов, точка зрения Bucker, который выделяет «конструктивную», «деструктив­ную» и «псевдодеструктивную» формы начального рака слизистой.’-В пер­вом случае речь идет об ограниченных разрастаниях опухолевой ткани, слегка выступающих в просвет желудка над уровнем соседней, неизме­ненной слизистой. Автор предостерегает, что их легко смешать с неко­торыми формами гастрита. В качестве «деструктивной» формы Bucker имеет в виду раковые эрозии и поверхностные изъязвления, так как они были описаны Bertrand, Konjetzny и другими исследователями. При этом подчеркивается, что понижение уровня поверхности слизистой в районе изъязвления или эрозии может быть чрезвычайно незначительным и все же достаточным для того, чтобы это можно было выявить при рентгено­логическом исследовании.
Таким образом, эта форма является наиболее ранней и именно из нее в последующем развиваются две другие описанные выше формы: «конструктивная» или «деструктивная». Впрочем, ряд исследователей (Albot, Bertrand, Frik, Mallory и др.) рассматривает рак в виде эрозии, не только как самую частую, но и как самую раннюю форму начально­го рака слизистой.
Рентгенодиагностика рака желудка. Гистологические исследования показывают, что толщина раковой ткани в дне эрозйи не везде одинакова. Местами слой ее истончается вплоть до обнажения подслизистой ткани. Там, где пласт раковой ткани достаточно велик, может просматриваться еще нормальная архитектоника желудочных желез. При этом патологические изменения выража­ются только в атипизме клеток желез, который, по мнению ряда мор­фологов (Bertrand, Mallory, Potet и Lambling, Tschantz и др.), заклю­чается в гиперхромности и увеличении ядер, большом количестве мито­зов и потере полярности клеток.
Эти изменения преобладают в покровном эпителии и в области шеШ желез, а затем распространяются в глубь слизистой. Участки опу­холевой ткани чередуются с участками нормальной слизистой и с ост­ровками метаплазии .по кишечному типу. Местами встречается более типичное строение раковой ткани, с прорывом базальных мембран и распространением ‘злокачественных клеток на хорион слизистой. В более ранней стадии все эти изменения ограничены пределами слизистой, однако иногда можно обнаружить участки неглубокой инвазии раковых элементов в подслизистый слой. Строма густо инфильтрирована лимфо­идными элементами и эозинофилами, встречаются и полпморфонуклеары.
Трудно представить, что эта форма начального рака действительно встречается так исключительно редко. Скорее возникает мысль, что рас­познавание ее затруднительно и большинство случаев «той формы рако­вых поражений в начальной стадии не обнаруживаются и диагности­руются позднее, т. е. в стадии развитых опухолей, достигших значи­тельных размеров. Вряд ли можно безоговорочно принять точку зрения Gutmann, который считает, что инфильтративные, иначе говоря, конст­руктивные, формы рака возникают вторично из раковых эрозий и пер­вичных поверхностных раковых изъязвлений. Prevot осторожно указы­вает, что пока еще вообще нельзя решить, является ли рак желудка в своей начальной стадии инфильтратом, который лишь в последующем может превратиться в эрозию или изъязвление, или это с самого начала первичная эрозия или плоская язва.
Рентгенодиагностика рака желудка. Большинство исследователей подчеркивает, что инфильтративную или конструктивную форму начального рака трудно отличить, от пласти­ческих или пролиферативных изменений при хронической гастрите.
Подобные описания «маленького рака» желудка и приводимые фактические примеры говорят о том, что у ряда исследователей намеча­ется тенденция чрезмерно расширять понятие ранних стадий рака же­лудка, о чем уже упоминалось выше. Естественно, это приводит к сти­ранию граней между начальным раком слизистой желудка и развитыми стадиями желудочного рака.
Таким образом, все изложенное позволяет считать, что проблема изучения морфологии начального рака, за исключением эрозивной фор­мы, нуждается еще в дальнейшем глубоком изучении. Сложность этой проблемы заключается в том, что в процессе эволюции начальных и ран­них стадий рака без сомнения одни морфологические формы могут сменяться другими.
Рентгенодиагностика рака желудка. Большинство исследователей предпочитает совсем не касаться во­проса о клинической картине начального рака. Отдельные авторы огра­ничиваются самыми общими замечаниями.
Несомненно, что такая так­тика, и это не отрицает ав-1_ тор, связана с риском ошиб­ки и производством ненужных операций. Однако единичные ошибки вполне окупятся обоснованными и своевременными оперативными вме­шательствами, которые в абсолютном большинстве будут иметь резуль­татом подлинное излечение больного.
Необходимо заметить, что все эти, очень образно описываемые и именуемые автором симптомы связаны с одним непременным условием: для выявления их необходимо, чтобы участок ракового поражения рас­полагался строго по малой кривизне. Разумеется, это крайне ограничи­вает возможности методики, отстаиваемой Gutmann. Не отрицая извест­ного значения ее, а также (роли только что перечисленных симптомов, следует все же прийти к заключению, что главной основой рентгеноло­гической ревизии желудка с целью выявления маленьких раковых по­ражений является современная методика исследования рельефа. Об этом свидетельствуют и большинство литературных данных и тот прак­тический опыт, которым располагают авторы данной монографии.
Рентгенодиагностика рака желудка. Нужно согласиться с указаниями Gutmann, который подчеркивает, что большинство рентгенологических признаков начального рака желуд­ка находится за порогом видимости во время просвечивания. «Это за­блуждение — стремиться обнаружить их на рентгеновском экране», — говорит автор и далее указывает на особое ‘значение высокого качества рентгенограмм. По его мнению, плохие или только удовлетворительные снимки таят в себе опасность ложных представлений рентгенолога о «фальшивом благополучии»; «лучше без снимков, — чем небезупречные снимки», — восклицает в заключение Gutmann.
Такой «штрих» или «запятая» еще легче могут затеряться и исчезнуть в модели­рующейся под действием перистальтики слизистой. Нередко они проекционно сов­падают с той или иной бороздкой между складками, а иногда могут временно скры­ваться внутри формирующейся бороздки.
Далеко не всегда можно составить яс­ное представление о размерах эрозии при начальном раке. Временно ниша кажется большой. Через некоторое время создает­ся впечатление, что размеры ее гораздо меньше, чем казалось раньше. Эта измен­чивость картины объясняется тем, что на рентгенограммах, произведенных с разной степенью компрессии, видна то вся ниша целиком, то лишь часть ее.
Большинство авторов справедливо указывает, что даже симптом конвергенции складок, характерный для язвенной болезни, может на­блюдаться вокруг раковой эрозии или поверхностной раковой язвы (рис. 79). Явления конвергенции объясняются в этих случаях процес­сом сморщивания, который нередко возникает в растущей раковой опу­холи. В результате окружающие ткани и, в частности, складкп слизи­стой стягиваются в направлении опухоли.
Рентгенодиагностика рака желудка. По всей вероятности, рентгенологическое исследование . двигатель­ной функции желудка — тонуса и перистальтики не должно ограничи­ваться только поисками аперистальтической зоны. В большинстве при­веденных выше наблюдений во время рентгенологического исследования были отмечены те или иные отклонения в моторной функции желудка.В некоторых случаях именно эти функциональные симптомы явились поводом для особенно тщательного исследования рельефа, в ре­зультате чего был диагностирован рак. Вопрос о значении рентгенофункциональных исследований в диагностике ранних стадий рака подлежит еще изучению.
Однако определение истинной при­роды их является труднейшей и часто неразрешимой задачей.
Все это создает впечатление какой-то местной гиперплазии слизи­стой, ограниченной на небольшом участке. По всей вероятности, на очень раннем этапе развития раковой инфильтрации она может прояв­ляться только в местном утолщении одной или двух соседних складок. Подобная картина приведена на рис. 84; две складки, идущие вдоль ма­лой кривизны, в области угла желудка образовывали нерезко выражен­ное, но достаточно отчетливо отграниченное утолщение. Уже через год на этом месте сформировалась явная площадка атипичного рельефа, а еще позднее — типичная картина обширного ракового поражения.
Рентгенодиагностика рака желудка. Такие сужения, по его мнению, наиболее легко обнаруживаются рентгенологически в области кардин, а также в пилорической и препилорической частях желудка. Однако их трудно отличить, например, от стенозирующего аицрумгаст- рита, склерозирующего пластического линлта и т. д. Речь идет в этих случаях о всем известных формах развитых раковых опухолей эндо­фитного типа. Относить их к начальному раку желудка или хотя бы к малым раковым поражениям нет никаких оснований.
Судя по всему, Jutras придает наибольшее зачение симптомам нарушения мото­рики и пластичности желудочной стенки. Согласно данным Albot и Gutmann, автор связывает возникновение этих симптомов с воспалительным фиброзом подслизистого слоя.  В целях уселения того и другого Jutras рекомендует также применение фармакостимуляции с помощью морфина.
Рентгенодиагностика рака желудка. Личный опыт по применению рентгенокинематографии при различ­ных поражениях антрального отдела желудка (Ю. Н. Соколов) пока еще позволяет делать лишь предварительные выводы, впрочем, в неко­торых отношениях обнадеживающие. Кинематографическое исследова­ние значительно облегчает и делает более надежной дифференциальную диагностику «конструктивных форм» небольших раковых поражений, имеющих внешний вид локальной гиперплазии слизистой.
Как уже упоминалось, отдельные фазы моделирования даже нор­мальной слизистой, зафиксированные на прицельных рентгенограммах, могут симулировать картину рельефа при раке. Почти непреодолимые трудности возникают при анализе прицельных рентгенограмм у лиц с периодическим пролапсом слизистой через привратник.

 

 

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.