РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЧАСТНЫХ ФОРМ ГАСТРИТА

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 

 

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

 

 

 

 

 

 


 

РЕЛЬЕФ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ

 
Рентгенодиагностика. Несмотря на сравнительно большой срок существования этого раз­дела рентгенодиагностики, отнюдь нельзя сказать, что в настоящее вре­мя он достиг своего завершения. По многим вопросам, как и прежде, существуют противоречивые мнения; некоторые вопросы и теперь еще нуждаются в дальнейшем изучении. В значительной мере это объясня­ется тем, что и вся в целом проблема хронического гастрита во многом является еще незавершенной. История изучения проблемы хронического гастрита полна противоречивых, часто взаимоисключающих взглядов и толкований.
РентгенодиагностикаПредставление о хроническом гастрите как самостоятельном заболевании, имеющем свою выраженную патологоанатомическую основу, как известно, зароди­лось впервые в начале XIX века. Оно явилось результатом ошибочных суждений французского клинициста Broussais, который, исследуя трупы, принял посмертные изменения в слизистой оболочке желудка за хронический воспалительный процесс. Он пытался связать эти изменения с теми жалобами и клиническими симптомами, которые отмечались у этих больных еще прижизненно, и утверждал, что хроничес­кий гастрит — это частое и иногда грозное заболевание, способное дайке привести больного к смерти. Не лишено интереса, что Broussais рассматривал хронический гастрит не как местное заболевание, а как заболевание всего организма.
Рентгенодиагностика. Морфологические основы хронического гастрита были сразу же поколеблены, как только Bokitansky обнаружил ошибку Broussais. Применение Kussmaul зонда в диагностике заболеваний желудка явилось толчком к изучению желудочной секре­ции и поводом для повышенного интереса к патологическим нарушениям ее. С это­го времени заметно ослабевает интерес к анатомо-гистологическим исследованиям гастрита и начинает развиваться функциональное направление в изучении пато­логии желудка вообще и хронического гастрита в частности. Состояния гипер­секреции, гиперацидности, анацидности и пр. начинают рассматривать как само­стоятельные клинические единицы конституциональной или неврогенной приро­ды (М. П. Кончаловский, Einhorn, Leube, Martius и др.). Понятие «хронический гаст­рит» предлагают заменить понятием «нервная диспепсия».
Рентгенодиагностика. Борьба функционального и морфологического направления в проблеме изуче­ния гастрита, возникшая еще в прошлом столетии, продолжалась и в более позд­ней; периоде, что, в частности, отразилось в различных позднейших классификаци­ях хронического гастрита, одни из которых построены по морфологическому приз­наку, другие же на основании различия желудочной секреции. Наряду с этим Вйке сравнительно рано возникли трезвые взгляды, объединяющие два крайних нап­равления. Так, например, еще в 1887 г. Jaworski стремился доказать, что клинические симптомы у больных при гиперацидных состояниях находятся в определенном соответствии с воспалительными изменениями желудочной слизистой, что доказы­валось им гистологическими исследованиями.
В 1892 г. Науеш, применив разработанный им способ срочной фиксации желуд­ков на трупах, получил возможность изучать слизистую, когда в ней еще не успе­вали развиваться посмертные явления аутолиза. С введением этой методики мор­фологические исследования в области изучения хронического гастрита приобретают прочную основу. Снова пробуждается живой интерес к этой проблеме, и в итоге диагноз хронического гастрита вновь входит в клиническую практику и притом как одно из частых заболеваний желудка. Этому весьма способствовали фундамен­тальные исследования Konjetzny, проведенные на свежих препаратах, полученных после резекции желудка. Позднее взгляды и установки Konjetzny получили даль­нейшее развитие в серии работ Buchner, Faber, Stoerk и многих других исследова­телей. Морфологические критерии хронического гастрита вновь завоевали большое число сторонников и дошли до наших дней почти в неизмененном виде.
Рентгенодиагностика. С введением методики рентгенологического исследования рельефа слизистой, казалось, открылась новая эра в изучении и диагностике хронического гастрита. За короткое время рентгенодиагностике хрони­ческого гастрита было посвящено весьма большое количество исследо­ваний. Здесь следует назвать в первую очередь работы В. А. Фанарджяна, И. Г. Шлифера, Berg, Gutzeit, Korbsch. В дальнейшем этому же вопросу были посвящены исследования С. А. Рейнберга, А. Д. Рыбин­ского, Ю. Н. Соколова, И. JI. Тагера, И. А. Шехтера, Bucker, Golden,
Gutmann и мн. др. Все более широкое использование рентгенологическо­го метода в диагностике гастрита, особенно в первое время, сопровож­далось чрезмерным увлечением этим диагнозом. Легкость проведения процедуры рентгенологического исследования желудка и казавшаяся безотказность этого метода в отношении распознавания хронического гастрита послужили поводом к тому, что ев 30-х и отчасти в 40-х годах редкий больной стал выходить из рентгеновского кабинета без диагно­за «хронический гастрит».
Рентгенодиагностика. Однако с течением времени рентгенологам все чаще приходилось убеждаться, что в известном числе случаев «рентгенологическая карти­на гастрита» никак не может быть поставлена в связь с каким-либо клиническим симптомокомплексом. При внимательном и всестороннем клиническом изучении лиц с рентгенологически установленным «гаст­ритом» иногда вообще было невозможно обнаружить какие-либо призна­ки заболевания желудка. В подобных случаях заключение рентгенолога о «хроническом гастрите» грозило превратиться в миф.
Все чаще возникающие в связи с этим сомнения непогрешимо­сти рентгенологических признаков гастрита увеличились еще больше, когда накопились первые рентгеноанатомические сопоставления. Оказа­лось, что в тех, правда, редких, случаях, когда рентгенологическое за­ключение в последующем проверялось путем гистологического исследо­вания желудочной слизистой, диагноз хронического гастрита не всегда подтверждался. Следует, впрочем, заметить, что это не всегда происхо­дило только за счет мало обоснованных суждений рентгенолога и нена­дежности имеющихся в его распоряжении доказательств. Причиной расхождений являлась также сомнительность и недостаточная досто­верность некоторых морфологических критериев гастрита и к тому же разноречивое толкование морфологической картины различными иссле­дователями. Так или иначе, но в результате явилось все более сдержан­ное отношение к рентгенологическому распознаванию хронического га­стрита, граничащее с полным отрицанием его некоторыми исследовате­лями. Раньше всего это коснулось рентгенодиагностики атрофического хронического гастрита.
Рентгенодиагностика. Не располагая достаточным опытом в отношении изучения гастри­та, рентгенологи охотно воспользовались опытом гастроскопических ис­следований желудка и приняли почти без изменений классификацию хронических гастритов, предложенную Schindler и основанную на изу­чении желудочной слизистой с помощью гастроскопа. Эта же классифика­ция была поддержана и Gutzeit, положившим в основу ее свои парал­лельные гастроскопические и рентгенологические наблюдения при хро­ническом гастрите.
В классификации Schindler — Gutzeit, как известно, выделяются три основные формы гастрита: поверхностная, атрофическая и гипертрофическая. Первые две фор­мы гастрита, поверхностный и атрофический, являются разными стадиями воспа­лительного процесса. Поверхностный гастрит рассматривался как начало патоло­гического процесса, а атрофический — как заключительная его фаза. Гипертрофи­ческий гастрит Schindler рассматривал как самостоятельную форму, существующую в виде трех морфологических разновидностей: интерстициальной, пролиферативной и железистой.
Рентгенодиагностика. Наряду с этим в группу гипертрофических гастритов Schindler включил особые формы гастрита: гранулярный, эрозивный и геморрагический. Ис­ходя из опыта гастроскопии, считалось, что гипертрофический гастрит является наиболее частой и наиболее достоверно диагностируемой формой гастрита (Schindler, Spellberg и др.). Рентгенологи охотно приняли гастроскопическую1 классификацию, поскольку она в значительной мере соответствовала тем предва­рительным представлениям, которые создались у них на первых этапах примене­ния рентгенологического метода в диагностике гастрита.
Вслед за Schindler Berg уже на основании рентгенологических исследований также разделил гастриты на атрофические и гипертрофические. В качестве критерия им была взята толщина складок. Описывая рельеф слизистой в ант­ральном отделе, Berg указывал, что калибр нормальных складок колеблется от толстой соломинки до тонкого карандаша. Все, что выходило за эти пределы, уже рассматривалось им как признак патологии. Также предлагалось подходить и к- оценке рельефа тела желудка, где нормальными считали те складки, толщина кото­рых не превышала 1 см.
Рентгенодиагностика. Руководствуясь этим сомнительным критерием, многие рентгенологи стали расценивать тонкие складки и разглаженную слизистую как проявление атрофи­ческого гастрита, а толстые складки — как воспалительную гипертрофию слизи­стой. Впрочем, очень скоро даже Berg был вынужден признать, что далеко не вся­кое утолщение складок соответствует воспалительной гипертрофии слизистой. В пос­ледующем Е. Э. Абарбанель, Henning, Moutier и др. категорически заявили, что толщина складок не может служить показателем морфологических изменений, воз­никающих в слизистой, поскольку толщина складок в основном определяется степенью развития подслизистых тканей, а также зависит от влияния некоторых иных факторов.
Оказалось также, что исследователи, занимавшиеся гастроскопией,, а вслед за ними и рентгенологи недостаточно учитывали широкую вариабильность анатомических типов желудочной слизистой, а с другой стороны, игнорировали влияние на слизистую и ее строение таких фак­торов, как тонус желудка, пол и возраст больного и, наконец, самое глав­ное, конституциональные особенности строения рельефа. Кроме того, очевидно, совершенно недостаточно принимали во внимание довольно­значительную функциональную изменчивость картины рельефа, зави­сящую не только от присущей слизистой оболочке пищеварительной функции, но и в не меньшей, а может быть, и в большей степени обуслов­ленную перистальтической и тонической функциями желудка, механи­ческим фактором растягивания желудка и т. д.
Рентгенодиагностика. Так, например, сглаженная слизистая в антральном отделе нередка расценивалась раньше как проявление атрофического гастрита. Между тем оказалось, что в нормальном желудке при понижении тонуса его складки слизистой в антральном отделе могут полностью исчезать. До­статочно, чтобы тонус желудка (повысился, как на месте разглаженной слизистой появляются нормальные продольные складки обычного калибpa. E. Э. Абарбанель, Gutzeit и др. справедливо считают, что тонкие окладкп скорее являются результатом понижения тонуса желудка, чем выражением атрофии слизистой.
Перестройке складок слизистой в антральном отделе и появлению симптома поперечных складок в свое время также придавали почти патогномоничное значение при диагностике антральных гастритов. Между тем выше было показано, что нормальное моделирование рисун­ка слизистой в выходной части желудка здорового человека влечет за собой крайнюю изменчивость и разнообразие картин рельефа этой ча­сти желудка вплоть до появления поперечных складок и даже периоди­ческого возникновения выраженного атипизма рисунка, напоминающего атипизм рельефа при раке. Точно так же оказалось, что рельеф слизи­стой в области тела желудка отличается многообразием анатомических вариантов, причем некоторые из них могут симулировать картину гаст­рита. В особенности это касается ячеисто-трабекулярного типа строения рельефа.
РентгенодиагностикаРентгенодиагностика. Следует заметить, что приблизительно к этому же времени у иссле­дователей, занимающихся гастроскопией, также стали появляться сомне­ния в связи с чрезмерно большой частотой гастрита среди исследуемых лиц. Точно так же настораживало частое несоответствие гастроскопиче­ских и клинических данных (Chamberlen, Fitzgibbon и Long, Tompson и Halsted). К тому же исследования S. Wolf и Н. Wolf показали, что нормальная слизистая здорового человека под влиянием различных внеш­них и внутренних факторов может приобретать такой вид, который многие исследователи расценивали как картину гастрита. Rodgers при гастроскопии у здоровых лиц пришел к убеждению, что существует ряд вариантов в высоте складок слизистой и в степени выраженности агеае gastricae. Все это, по его мнению, связано с конституциональными особенностями, а отнюдь не с проявлениями гастрита.
Наиболее ярким примером гиперплазии слизистой невоспалнтельной природы является так называемая избыточная слизистая желудка, или «болезнь Менетрие», которую, к сожалению, часто относят к группе гипертрофических гастритов. Между тем речь идет в этом случае о простой железистой гиперплазии слизистой, при которой отсутствуют или едва выражены соответствующие воспалительные изменения в строме слизистой н подслизистом слое. Вопреки этому, Наует именует эту перестройку слизистой «паренхиматозным гипертрофическим гастритом».
 
Рентгенодиагностика. Точно так же Schindler, признавая, что избыточная слизистая желуд­ка не сопровождается выраженными воспалительными явлениями, все же называет ее «опухолевидным гастритом» (см. главу IV).
Весьма серьезный вклад в изучение хронического гастрита внесла аопирационная биопсия (П. А. Канищев, Henning, Mahlo, Tomeniusv Wood и др.). Применение этого метода, несомненно, способствовало так­же уточнению возможностей рентгенодиагностики гастрита. Впрочем, расхождения между рентгенологическим диагнозом гастрита и данными аспирационной биопсии оказались так велики, что например, Henning* заявил, что, по его мнению, рентгенологический метод непригоден для диагностики хронического гастрита, с чем, разумеется, никак нельзя согласиться. Метод аспирационной биопсии прежде всего вынудил под­вергнуть сомнению правомерность понятия «гипертрофический гастрит».
Рентгенодиагностика. Henning, Benedict и др. приходят к убеждению, что термин «гипер­трофический гастрит» нецелесообразен, так как он не отражает сущест­ва изменений, происходящих в слизистой при воспалении. В большинст­ве случаев отмечается банальное экссудативно-инфильтративное воспа­ление без выраженной склонности эпителия к пролиферации.
Большинство авторитетных морфологов (Ю. М. Лазовский, Lubarsch, Faber, Magnus, Konjetzny и др.) рассматривает хронический гастрит как воспалительный процесс, имеющий тенденцию к распростра­нению на всю толщину слизистой и лодслизистого слоя, а также и на более глубокие слои желудочной стенки. Непременным компонентом это­го процесса является инфильтрация стромы лимфоидными, плазматиче­скими и эозинофильными клеточными элементами. При остром гастрите, а также в периоды обострения хронического ‘гастрита преобладает ин­фильтрация нейтрофильными лейкоцитами. При нерезко выраженной степени воспалительного процесса эта клеточная инфильтрация с тру­дом отличима от физиологической клеточной инфильтрации, степень ко­торой значительно варьирует в различные фазы пищеварения (К). М. Лазовский, Lubarsch).
Рентгенодиагностика. По данным Benedict и Mallory, пищеварительная клеточная ин­фильтрация ограничивается поверхностными слоями слизистой, распро­страняясь приблизительно до половины ее толщины в области тела желудка и несколько глубже в антральном отделе. Воспалительная ин­фильтрация имеет тенденцию к поражению ‘всей слизистой, а также рас­пространяется на более глубокие слои. При этом кровеносные сосуды слизистой и подслизистой, как правило, расширены, капилляры пере­полнены кровяными элементами. Вследствие повышенной проницаемо­сти сосудистой стенки и выхождения плазмы из сосудистого русла воз­никает отек слизистой, который начинается с поверхностного субэпителиального слоя, а затем распространяется на межжелезистую ткань и далее на подслизистую.
Отек слизистой — этот обязательный компонент всякого воспали­тельного процесса в желудке, являющийся крайним выражением вазо­моторных реакций, далеко выходит за пределы обычных сосудистых реакций в пищеварительные фазы. Экссудация при гастрите носит стой­кий и необратимый характер. Именно отек в большинстве случаев является основной причиной тех изменений внешней картины слизи­стой, благодаря которым возможно рентгенологическое распознава­ние гастрита.
Рентгенодиагностика. Альтеративный компонент воспаления выражается в дегенератив­ных^ изменениях эпителиальных клеток с десквамацией железистого и ровного эпителия и образованием эрозий. Рано или поздно воспалительный процесс ведет к редукции железистых элементов — атрофии. Железистые трубки укорачиваются, количество их уменьша­ет j* Атрофические явления, как правило, идут параллельно с метапла­зией эпителия по кишечному типу, с образованием бокаловидных клеток и формированием настоящих либеркюновых желез. Вслед за ат­рофией и исчезновением железистого аппарата происходит разрастание соединительнотканной стромы. В результате железистые клеточные ком­плексы разделяются обширными полями склероза, воспалительными ин­фильтратами и гииерплазированными лимфоидными фолликулами. Вследствие сдавления выходных протоков желез за счет воспалительных инфильтратов или в результате склероза возникает задержка секрета в протоках желез и формирование ретенционных кист. Пролиферативные явления эпителия при гастрите являются выражением нарушенного ре­генераторного процесса. Они выражаются в образовании атипических пролифератов в виде ворсинчатых, бородавчатых, гребневидных и плос­костных разрастаний покровного и ямочного эпителия.
Итак, все изложенное дает основания считать, что наряду с расстройствами желудочной секреции, обусловленными хроническим воспалительным процессом в слизистой, т. е. гастритом, существуют секреторные нарушения иной природы, в основе которых, видимо, лежат нервные, гуморальные, конституциональные и другие еще не изученные механизмы. Все это, несомненно, приобретает большой интерес при определении задач и возможностей практической рентгенодиагности­ки хронического гастрита и, возможно, освобождает рентгенолога от некоторых необоснованных сомнений в отношении того метода, которым он владеет. В частно­сти, например, признание achylia gastrica simplex как самостоятельной нозологиче­ской единицы дает право рентгенологу во многих случаях, не ссылаясь на преде­лы рентгенологического метода, ставить под сомнение воспалительное происхожде­ние ахилии, в особенности там, где не удается обнаружить ни функциональных, ни рентгеноморфологических признаков гастрита.
Рентгенодиагностика. Ясно, что в основе рентгенологической картины гастрита лежат прежде всего те морфологические изменения, которые свойственны это­му заболеванию и в (первую очередь сказываются на строении рельефа слизистой желудка. Критерии, которые должны быть учтены при выде­лении отдельных форм гастрита, также носят в первую очередь морфо­логический характер. Вместе с тем это не означает, что рентгенодиа­гностика хронического гастрита может основываться исключительно на рентгеноморфологических симптомах патологической перестройки рель­ефа.
Несомненно, что в рентгенологической картине наряду с измене­ниями рельефа нужно учитывать и такие признаки, как нарушение тонически-моторной функции желудка, наличие симптомов гиперсекре­ции, повышенное слизеотделение и др. Безусловно, при рентгенологиче­ском распознавании хронического гастрита и его отдельных форм нельзя не принимать во внимание характер желудочной секреции исследуемого больного, характер жалоб, длительность анамнеза и пр., т. е. всю клини­ческую картину, без чего немыслима диагностика этого заболевания.
Рентгенодиагностика. Всякая классификация или рабочая группировка внутри какого-ли­бо одного заболевания и выделение отдельных типов или форм этого заболевания должны преследовать практическую цель. Такая классифи­кация либо должна содействовать более успешному, дифференцирован­ному лечению заболевания, либо должна помогать узнавать отдель­ные формы заболевания, отличать их друг от друга, исходя из прису­щих им особенностей, т. е. должна содействовать более надежной и более ранней диагностике. Классификация или деление всех хронических гастритов по характеру желудочной секреции, например, преследует в первую очередь интересы лечебной практики: от характера секреции непосредственно зависит система лечебных мероприятий в отношении того шли иного больного.
Таким образом, отказываясь от сомнительного и недостоверного, что находило отражение в классификации Schindler — Gutzeit и теперь не соответствует многочисленным проверенным фактам, необходимо взять из нее то, что выдержало испытание временем и находит еже­дневное подтверждение в практическом опыте и в первую очередь в опыте рентгенологического и гастроскопического изучения хрониче­ского гастрита.
Рентгенодиагностика. Итак, исходя из сказанного, можно считать, что к настоящему вре­мени вполне определились несколько форм хронического гастрита, име­ющих достаточно очерченную клинико-рентгенологическую и морфо­логическую характеристику. К ним относятся:
  1. Хронический распространенный или универсальный гастрит.
  2. Хронический гастрит антрального отдела.
  3. Ригидный антральный гастрит.
  4. Хронический эрозивный гастрит.
  5. Хронический полипозный гастрит.
  6. Гастрит, сопутствующий язвенной болезни.
Предлагаемая номенклатура, как видно, не содержит каких-либо новых, не описанных ранее форм хронического гастрита. Наоборот, она включает в себя только те формы заболевания, которые остались и ут­вердились в клинике и рентгенодиагностике в процессе ^длительной и непрерывной ревизии всего вопроса о хроническом гастрите. Возможно, что ей не следует придавать ответственное наименование классифика­ции, поскольку в основе выделения шести перечисленных форм или типов гастрита лежат явно различные принципы. В одних случаях — это морфологическая характеристика патологического процесса (поли­позный, эрозивный гастрит), в других — принцип локализации или про­тяженности процесса (антральный и универсальный гастриты), в треть­их — клинико-рентгенологические понятия и особенности (сопутствую­щий гастрит при язвенной болезни).
Рентгенодиагностика. В защиту данной номенклатуры можно привести главным образом один, но достаточно существенный довод: она порождена самой практи­кой и уже прочно вошла в практику. Шесть названных форм по суще­ству охватывают большинство разновидностей хронического гастрита, наблюдаемых в практике и хорошо знакомых как клиницисту и рентге­нологу, так и патологоанатому. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что выделение отдельных форм гастрита в известной мере условно, по­скольку в основе каждой из них лежит один и тот же экссудативно- инфильтративный воспалительный процесс; индивидуальные же особен­ности каждой из форм, с одной стороны, обусловлены активностью этого процесса, его обострением или затиханием, а с другой стороны, зависит от характера реакции эпителиальной и соединительной ткани. В каждом отдельном случае имеется не одна какая-нибудь форма в чистом ‘виде, а наблюдаются переходы из одной формы в другую, а также сочетания нескольких форм лишь с преобладанием одной из них.
ОБЩАЯ РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА
Рентгенодиагностика. Несмотря на все сложности, стоявшие на пути развития рентгено­диагностики хронического гастрита, несмотря на противоречия взглядов по частным вопросам, нет никаких оснований разделять точку зре­ния отдельных авторов, пытающихся доказать несостоятельность рент­генологии в данном отношении. Опыт практической рентгенодиагностики, безусловно, опровергает это. Отдельные заблуждения, а также диагностические ошибки в общем не меняют главного и основного. Рент­генологический метод исследования является простым и эффективным способом выявления и изучения тех морфологических изменений, ко­торые возникают на внутренней поверхности желудочной стенки ори хроническом гастрите, и тех функциональных нарушений деятельности желудка, которые, как правило, наблюдаются при этом заболевании.
Прежде чем перейти к описанию рентгенологической картины от­дельных форм гастрита, необходимо кратко остановиться на тех общих рентгенологических симптомах, которые наблюдаются при любой форме этого заболевания.
Рентгенодиагностика. Как свидетельствуют изложенные гпстоморфологические исследова­ния, любой хронический гастрит характеризуется расширением крове­носных сосудов, отеком и воспалительной клеточной инфильтрацией, развивающимися в строме слизистой и подслизнстом слое. Именно этот анатомический субстрат и является главной причиной макроскопиче­ских изменений поверхности желудочной слизистой, которые наблюда­ются при гастроскопии и создают рентгенологическую картину патоло­гически перестроенного рельефа слизистой при гастрите.
Дальнейшее усиление отека н инфильтрации стромы ведет к сглаживанию бороздок между агеае gastricae, вследствие чего последние исчезают и рисунок желудочных нолей как бы нивелируется. В силу тех же причин происходят утол­щение и неравномерное набухание складок слизистой, которые состав­ляют в сумме ее макрорельеф. Складки становятся выше и массивнее, они не только утолщаются, но и удлиняются и (вследствие этого стано­вятся более извилистыми. При еще большем набухании и деформации складок на поверхности слизистой образуются бесформенные подушко­образные и полипоподобные выбухания. Постепенно слизистая утрачи­вает свой нормальный типично складчатый рисунок и может приобрести черты значительного атипизма, иногда приближающегося к атипизму рельефа, свойственному раковым поражениям.
Рентгенодиагностика. Однако изменения самой железистой паренхимы слизистой также влияют на формирование рентгенологической картины рельефа при гастрите. Несомненно, что такие явления, как дегенеративно-дистрофи- ческие изменения эпителиального покрова и железистых элементов слизистой, ее десквамация и появление эрозий, дисрегенераторная ги­перплазия (Ю. М. Лазовский) и возникновение местных пролифератов и,  наконец, универсальная атрофия паренхимы слизистой в далеко зашедших стадиях гастрита, не могут не оказывать существенного воз­действия на картину рельефа. Все эти изменения отнюдь не всегда одина­ково выражены у всех больных и даже в отдельных частях желудка одного больного и выступают на первый план лишь при некоторых опре­деленных формах гастрита.
Известную роль в диагностике хронического гастрита играет симптом ригидности складок и всего рельефа в целом.
Рентгенодиагностика. Влиянию отека подслизистого слоя и собственно слизистой на формирование рельефа при гастрите Berg, Biicker и др. придавали большое значение.  Термин «ригидность складок» стал очень широко применяться в повседневном лексиконе рентгенологов, причем не всегда с должными основаниями.
Соответственно неподатливым становится и рельеф, рисунок которого полностью теряет свойство изменчивости. При других формах гастрита слизистая действительно становится менее пластичной, чем в норме. Разумеется, определить эту умеренную степень ригидности рельефа только с помощью пальпации во время просвечивания очень трудно, если не невозможно. Вот почему необходимо реко­мендовать осторожнее пользоваться термином «ригидность складок».
Рентгенодиагностика. Симптомы гиперсекреции обычно не зависят от степени кислотности желудочного сока, они часто наблюдаются и при сниженной кислотности.
Особого внимания заслуживает вопрос об избыточном образовании слизи при гастритах. Повышенное отделение слизи характерно для лю­бого катара желудка, как острого, так и хронического. Для начальной стадии хронического гастрита, которую Schindler именовал «поверхност­ным слизистым хроническим катаром», типичным является только по­краснение слизистой оболочки и появление на ее поверхности значи­тельного количества слизи. Перекидываясь в виде нитей и пленок между агеае gastricae и между складками, а иногда образуя сплошной покров, слизь не дает возможности бариевой взвеси входить в контакт с по­верхностью слизистой оболочки и проникать в углубления между нор­мальными и патологическими формациями ее. Таким образом извра­щается рентгенологическое изображение рельефа и затрудняется его анализ.
Рентгенодиагностика. При избыточном образовании слизи и накоплении ее в желудке про­зрачные для рентгеновых лучей хлопья и капельки слизи плохо смеши­ваются с бариевой взвесью и создают пестрый мраморный рисунок, кото­рый сравнивают с картиной створаживающегося молока. Berg назвал эту картину не очень удачным термином «Schummerung». Правильнее имено­вать это «феноменом слизи». К сожалению, феномен слизи находится за порогом возможностей рентгеноскопии, но зато получает вполне убеди­тельное отражение на прицельных рентгенограммах (рис. 27).
Не следует путать феномен слизи с мелкой крапчатостью, появляющейся на рентгенограммах в результате неудовлетворительного размельчения сульфата ба­рия и плохого размешивания его в воде. В тонком слое бариевой взвеси более крупные частицы плохо размешенного бария выглядят в виде мелких, более конт­растных и четких включений; капельки же и хлопья слизи, наоборот, дают мелкие расплывчатые просветления.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЧАСТНЫХ ФОРМ ГАСТРИТА
По установившейся традиции описание отдельных форм хрониче­ского гастрита и их рентгенологической картины обычно начинают с универсального, или распространенного, гастрита. Сохраняя этот тради­ционный порядок, необходимо сразу же подчеркнуть, что данная форма гастрита является сравнительно редкой и во всяком случае значительно уступает по частоте антральному гастриту. Складывается впечатление, что именно в отношении хронического универсального гастрита количе­ство диагностических ошибок, совершаемых рентгенологами, наиболее велико.
Рентгенодиагностика. Наблюдения старых клиницистов, таких, как, например, Р. А. Лу- рия, показывают, что «разлитые» гастриты, несомненно, существуют, хотя, вероятно, не столь часто, как это казалось ранее. Видимо, это касается некоторых видов алиментарного гастрита, алкогольных гастри­тов, гастритов на почве хронических интоксикаций и некоторых других. Аналогичную точку зрения о существовании наряду с очаговыми или локальными гастритами распространенных гастритов высказывают в бо­лее позднее время П. И. Шилов, Г. Л. Левин и др.
Клиническая картина универ­сального гастрита, как правило, довольно отчетливо выражена, хотя и не всегда специфична.
Иногда больные жалуются на дурной запах изо рта.
Кислотность желудочного со­ка при распространенном гаст­рите может быть нормальной.
Рентгенодиагностика. Чаще наблюдаются повышенные цифры кислотности, однако встречаются случаи понижения кислотности, вплоть до полной ахлоргидрии. У некоторых боль­ных при повторных исследовани­ях желудочного сока может отмечаться гетерохилпя. При длительном течении хрони­ческого гастрита может быть сочетание его с гепатохолециститом холангитом и панкреатитом. Часто наблюдаются те или иные расстройства функции кишечника в виде метеоризма, запоров или поносов, что зависит главным образом от состоявши желудочной секреции.
При оценке рентгенологической картины следует исходить из тех основных положений, которые присущи общей рентгеносемиотике хрони­ческого гастрита. Сам по себе анализ картины рельефа слизистой: требует большой осторожно­сти. Необходимо помнить, что один только увеличен­ный калибр складок слизи­стой и чрезмерная извитость отдельных складок, в особен­ности вдоль большой кривиз­ны, еще не дают права спе­шить с выводом о наличии хронического гастрита.
Рентгенодиагностика. При рентгенологическом исследовании лиц с универ­сальным хроническим гаст­ритом в желудке, как пра­вило, определяется значи­тельное количество жидко­сти и слизи. Желудок чаще гипотоничен, с пониженной охватывающей способностью. Принятый барий крупными хлопьями тонет в секретор­ной жидкости, медленно сме­шиваясь с ней. Чем больше примеси слизи, тем медлен­нее оседают отдельные пор­ции принятого бария. В этот момент вся картина очень напоминает поведение от­дельных порций «сиропа», опускающихся на дно ста­кана с водой. Примесь слизи еще более наглядно прояв­ляется на прицельных рентгенограммах рельефа в виде неопределенной и расплывчатой мелкой крапчатости, т. е. типичного феномена слизи.
 Следует особо остановиться на одном факте, имеющем серьез­ное практическое значение.
В моменты перистальтиче­ских сокращений такие псевдо- полипозные выбухания обычно совершенно исчезают и пере­страиваются в рисунок неравно­мерно утолщенных складок.
Рентгенодиагностика. В отдельных случаях при тщательной рассмотрении этих полиповидных Выступов на при­цельной рентгенограмме можно обнаружить в центре некото­рых из них мало интенсивные пятнышки, обусловленные за­держкой частиц бария в по­верхностных изъязвлениях. Как в дальнейшем будет пока­зано, подобная картина связа­на с наличием эрозией слизис­той и является характерной для эрозивного гастрита. 
Для определения сохраненной эластичности слизистой в антральном отделе известную роль могут играть опять-таки пальпация при просве­чивании и различная степень компрессии во время прицельных рентге­нограмм. Однако все это становится особенно эффективным, если на­блюдения за рельефом производятся во время активных перистальтиче­ских сокращений антрального отдела. Под действием перистальтических волн даже резко перестроенный рельеф при хроническом гастрите способен еще моделироваться вплоть до формирования продольной склад­чатости (рис. 28 и 29). Значительно утолщенные складки могут при этом заметно истончаться. Таким образом, в задачу исследователя в по­добных случаях входит всемерная стимуляция перистальтики желудка.

 

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

 

 

Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Статьи на тему:

  1. ФГДС: показания и противопоказания
  2. Что такое ФГДС

 

Комментарии:

Comments are closed.