Справочник по функциональной диагностике в педиатрии. Под редакцией проф.Ю.Е.Вельтищева, члена-корреспондента АМН СССР проф. Н.С.Кисляк. Москва. Медицина. 1979.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДУОДЕНАЛЬНОМ СОДЕРЖИМОМ

Дуоденальное зондирование — общепринятый способ получения дуо­денального содержимого. Применяют одноканальный дуоденальный зонд, а также различные модификации двойных зондов. Для зондирова­ния у новорожденных и детей до 2 мес жизни следует пользоваться мяг­ким резиновым зондом диаметром 3 мм. У детей в возрасте от 2 мес до 1  лет применяют 3 типа зондов диаметром 0,6 ем с двумя каналами без баллончиков. Для детей в возрасте от 2 до 6 мес дуоденальный конец имеет длину 8 см и 4отверстия, в возрасте от 6 до 12 мес — 10 см и 5 от­верстий, от 12 до 24 мес .— 12 см и 6 отверстий. Между последним желу­дочным отверстием и пилорической отметкой должно быть не меньше 10 см. Для детей от 2 до 6 лет применяют зонд с двойным каналом разме­ром 0,6X120 см. Дуоденальный конец его имеет длину 15 см и 6 отвер­стий.

Длина зонда для дуоденального зондирования у детей (от зубов до двенадцатиперстной кишки) составляет: у грудных — 20—26 см, в воз­расте 1 года — 30 см, 3 лет — 33 см, 6 лет — 37 см, 10 лет — 40 см, 14   лет — 47 см, у взрослых — 58 см.

Утром натощак ребенку через рот вводят зонд. Дети грудного и ран­него возраста находятся в положении лежа, а дети старше 2—3 лет — сидя. При исследовании детей раннего возраста на зонд необходимо на­девать трубку из прочного жесткого пластика и фиксировать ее на уровне зубных дуг. Как-только-зонд достигнет привратника, жесткий мандрен вытягивают на 15—20 см и продвигают конец зонда в двенадцатиперст­ную кишку.

Отбор проб производят при спокойном положении ребенка лежа на боку. К соответствующим каналам зонда присоединяют флаконы для сбора желудочного и дуоденального секрета. Флакон для дуоденального сока держат на льду. У детей грудного и раннего возраста дуоденальное содержимое отсасывают шприцем, у детей старше 3 лет — водяным на­сосом (разрежение около 10 см вод. ст.).

Существует два типа (раздражителей панкреатической секреции — секретинового (хлористоводородная кислота и секретин) и панкреозиминового (панкреозимин, растительное масло, метахолин, ацетилхолин). Хлористоводородная кислота и секретин способствуют отделению жид­кой части сока и бикарбонатов. Панкреозимин и подсолнечное масло стимулируют секрецию ферментов.

Тест с применением НС1 наиболее физиологичен, прост и доступен в исполнении, но не совсем точен, так как панкреатический сок частично разбавляется хлористоводородной кислотой, имеет примесь желчи. Тест используют как ориентировочный для выявления типа секреции поджелудочной железы. Секретиновый и панкреозиминовый тесты наи­более информативны, позволяют получить чистый панкреатический сок, изучить как сокогонную, так и ферментативную функцию поджелудочной железы.

Дуоденальное зондирование с хлористоводородной кислотой. Хло­ристоводородная кислота является физиологическим раздражителем панкреатической секреции. Для детей раннего возраста применяют 10 мл 0,2% раствора, а для детей старшего возраста — 20 мл 0,5% раствора. Зондирование проводят утром натощак. Тощаковую порцию дуоденаль­ного содержимого собирают в течение 20—30 мин, затем через зонд вво­дят хлористоводородную кислоту, подогретую до температуры 37°С. Зонд пережимают на 10 мин, после чего, выпустив остатки раздражите­ля, собирают 4 порции сока через 15-минутные интервалы в течение часа или 3 порции через 20-минутные интервалы; всего исследуют 4—5 порций дуоденального сока.

После применения теста с НС1 выявляют два типа секреции — гиперсекреторный (С. А. Тужилин, 3. А. Бондарь) и гипосекреторный (D.rei- ling). Гиперсекреторный тип характеризуется повышением концентра­ции ферментов после введения хлористоводородной кислоты при нор­мальном или повышенном количестве сока и его бикарбонатной щелоч­ности. Он наблюдается при неглубоких изменениях в поджелудочной же­лезе. Для гипосекреторного типа характерно снижение концентрации панкреатических, ферментов во всех порциях сока при нормальном или сниженном объеме секреции. Этот тип отмечается при глубоких наруше­ниях функции поджелудочной железы в связи с ее органическим пора­жением.

Секретиновый и панкреозимимовый тесты. После введения зонда в двенадцатиперстную кишку получают в течение 20 мин тощаковую пор­цию. Затем внутривенно вводят секретин или панкреозимин «Boots» в зависимости от целей исследования. Доза того и другого раздражи­теля— 1 ед/кг. После внутривенного введения стимулятора панкреа­тической секреции собирают 3 порции сока через каждые 20 мин в те­чение часа. Всего исследуют 4 порции сока. В каждой порции определя­ют объем, цвет, прозрачность, бикарбонатную щелочность методом об­ратного титрования, активность панкреатических ферментов: липазы, амилазы, трипсина, ингибитора трипсина.

Снижение концентрации панкреатических ферментов после прове­дения секретинового и панкреозиминового тестов по сравнению с кон­центрацией их в тощаковой порции указывает на истощение резервных возможностей железы.

Определение бикарбонатной щелочности методом обратного титро­вания по Н. И. Лепорскому. К 5 мл дуоденального содержимого прибав­ляют 5 мл 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, нагревают до кипения, затем охлаждают. После этого к раствору прибавляют 1 —2 кап­ли 0,5% раствора фенолфталеина и титруют 0,1 н. раствором едкого натра до появления лимонно-красного цвета. Полученные при титрова­нии данные умножают па 20, так как вычисление бикарбонатной щелоч­ности ведут на 100 мл панкреатического сока.

В норме цифры бикарбонатной щелочности у детей натощак колеб­лются от 60 до Ы0 ед (М±а= 112 ±2,8 ед), после применения раздражи­теля (хлористоводородной кислоты) средние цифры ее в разных пор­циях дуоденального содержимого составляют от 115=1=2,4 до 121=3=4,0 ед, т. е. примерно одинаковы, а в порциях сока, собранных после введения секретина, отмечается значительное снижение бикарбонатной щелоч­ности по сравнению с ее показателями натощак: во 2-й — 34,0=±=5 ед, в 3-й — 21,0=5=4,0 ед, в 4-й — 34,0±4,0 ед.

Определение трипсина по методу Фоминой. Используют синтетиче­ский субстрат, не расщепляющийся другими протеиназами желудочно-кишечного тракта. Под влиянием трипсина от субстрата отщепляется паранитроанилин, коли­чество которого можно определить на спектрофотометре при длине вол­ны 410 мкм.

Метод может быть использован в двух вариантах: спектрофотометри­ческом и визуальном. Вместо спектрофотометра для определения опти­ческой плотности может быть использован ФЭК с зеленым светофильтром.

За единицу активности трипсина принимают такое его количество, которое расщепляет 0,01 мкмоль за 1 мин. При этом освобождается 1,38 мкг п-нитроанилина (Л. С. Фомина, Н. Н. Басаргина, В. П. Кондрашова, 1970).

В норме активность трипсина в дуоденальном соке колеблется от 24  до 70 ед. У детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, содержание трипсина в панкреатическом соке колеблет­ся от 1,9 до 18 ед.

Определение амилазы в дуоденальном содержимом по Возьгемуту, Исследование активности амилазы производят по тому же методу, 4to и при определении амилазы в моче, только в первую пробирку вносят вместо мочи 1 мл дуоденального сока и применяют более высокие раз­ведения. В норме содержание амилазы в дуоденальном соке см. табл. 119.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДУОДЕНАЛЬНОМ СОДЕРЖИМОМ

Определение липазы по методу Шлыгина, Фоминой, Павловой. Три-бутирин расщепляется липазой, и образующаяся вследствие этого мас­ляная кислота в присутствии буфера изменяет окраску нейтральрота в красный цвет.

Дуоденальное содержимое разводят дистиллированной водой в соот­ношении 1 : 300, 1 : 1000 и т. п. в зависимости от ожидаемого содержа­ния липазы. В 7 (или 10) пробирок, помещенных в штатив, наливают по

1   мл дистиллированной воды, за исключением первой пробирки, в ко­торую отмеривают 1 мл разведенного панкреатического сока; 2 мл того же разведенного сока наливают во вторую пробирку и далее путем сме­шивания и переноса по 2 мл жидкости из каждой пробирки в последую­щую получают ряд возрастающих HaVg разведений (число миллилитров разведенного сока с 1-й до 10-й пробирки соответственно: 1,0; 0,67; 0,45; 0,30; 0,20; 0,13; 0,09; 0,06; 0,04; 0,027). Затем во все пробирки до­ливают буферную смесь (pH 8,5). Помещают пробирки в термостат при +37°С на 1 ч, после чего в каждую из них прибавляют по 2 капли раст­вора нейтрального красного. Появление красного цвета свидетельствует о достаточном действии липазы; желтый: цвет, напротив, свидетельствует об   отсутствии расщепления трибутирина. Регистрируют последнюю пробирку с красным окрашиванием раствора.

Число условных единиц в 1 мл исследуемого сока вычисляют по формуле:

где а — количество разведенного сока в последней пробирке с красным окрашиванием раствора (0,20 или 0,04 и т. д.); п — предварительное разведение сока (1 : 300 или 1 : 1000).

В норме в дуоденальном соке содержится 400—700 ед/мл липазы.

Определение ингибитора трипсина в дуоденальном соке. Об актив­ности ингибитора трипсина судят по максимальному количеству трип­сина, которое может быть связано ингибитором, присутствующим в определенном объеме панкреатического сока. При этом за условную еди­ницу ингибитора трипсина принимают его количество, связывающее 1  мкг кристаллического трипсина. Общий ингибитор трипсина состоит из нескольких фракций. Наиболее важной из них является Lj-антитрипсин, который составляет примерно 90% общей антитриптической активности сыворотки. Антитрипсин — гликопротеид, основной ком­понент, а,-глобулиновой фракции крови.

Определение Lj-антитрипсина в сыворотке крови методом Рейдерман основано на способности ингибитора подавлять переваривающее дейст­вие трипсина. Исходный раствор трипсина (концентрация 2,5 мг в 1 мл 0,0025 н. раствора хлористоводородной кислоты) и сыворотку крови боль­ного разводят мединаловым буфером в 20 раз. В 10 пробирках готовят серию разведений раствора трипсина мединаловым буфером (1 : 9, 2  : 8, 3 : 7, 4 : 6 и т. д.). В ряд пробирок вносят по 0,1 мл каждого раз­ведения трипсина и по 0,1 мл исследуемой сыворотки. Встряхивают, оставляют на 10 мин при комнатной температуре. На эмульсионный слой рентгеновской пленки наносят по 1 капле из каждой пробирки. Пленку помещают в чашку Петри и оставляют при комнатной температуре на 2  ч. Затем пленку смывают водой. В местах избытка трипсина, где он неоказался связанным ингибитором, эмульсия расплавляется и оста­ется светлый кружок. Там, где в избытке оказался ингибитор, эмульсия не растворяется.

Активность Lj-антитрипсина выражается количеством миллиграм­мов трипсина, которые ингибируются I мл сыворотки. В норме актив­ность Lj-антитрипсина у детей в возрасте от 2 мес до 10 лет составляет 1,49:2=0,36 мг/мл; активность от 0,4 до 0,8 мг/мл характерна для гетеро­зиготного состояния, а ниже 0,4 мг/мл — для гомозиготного. Дефицит 1, гантитрипсина наследуется по рецессивному признаку. Низкий уро­вень Lj-антитрипсина имеется у детей с обструктивными формами хро­нических бронхолегочных заболеваний, эмфиземой легких, циррозом печени, а также при дистресс-синдроме у новорожденных детей.

Показатели панкреатической секреции у здоровых детей представ­лены в табл. 119.

Определение Lj-антитрипсина в сыворотке крови методом иммуно­диффузии в капилляре методом Вайса основано на реакции преципита­ции между Lj-антитрипсином сыворотки крови больного и антисыворот­кой. Определение проводят в капиллярах, заполненных гелем агарозы. 15 капилляр вносят с одного конца антисыворотку, а с другого — иссле­дуемую сыворотку в разведении 1 : 100 в равных количествах. Через 24 ч гель извлекают, помещают на сутки в изотонический раствор нат­рия хлорида, после чего преципитат окрашивают амидо черным. Измере­ние проводят на капиллярном денситометре. В норме у взрослых сред­нее содержание Ьгантитрипсина составляет 270,0=£42 мг%, в сыворотке больных — 282,0±3б мг%. Применение метода пока ограничено в связи с трудностью получения иммунной специфической аитисыворотки про­тив гантитрипсина. Метод является перспективным, имеет диагности­ческое значение в плане расшифровки генеза ряда врожденных заболе­ваний у детей.

В.ОК. 24.12.2015г.

ОПТ.ОК. 24.12.2015г.